肝胆管结石的病因及治疗方案的选择
[摘要] 肝胆管结石即原发性肝内胆管结石，高发区其肝胆管结石在结石性胆道疾病中占80%以上。本文综合相关文献资料，阐述了肝胆管结石的病因及外科治疗方案的选择。
[关键词] 肝胆管结石；病因；治疗方案
[中图分类号] R575.6+2[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-165-02
肝胆管结石亦称肝内胆管结石，是指位于肝管汇合部以上的肝管内结石。经过数十年的努力，我国肝胆管结石外科治疗的效果已不断提高，但离治愈的要求尚有一定的距离，如肝内残余结石率高、再发率高、再手术率高及进展性的肝脏损害致肝功能衰竭等问题仍亟待解决。
1 肝胆管结石的病因
1.1胆道感染
, http://www.100md.com
正常胆道是无菌的，而并发胆管结石的胆道细菌常见为大肠杆菌、克雷白杆菌、肠球菌、假单胞菌、脆弱类杆菌等需氧菌与厌氧菌的混合感染。这些细菌来源于肠道，其侵入途径有血源性途径、经门静脉途径、来自肠道的感染性疾病。十二指肠和胆道蛔虫炎症引起Oddi括约肌痉挛、损害、炎症，虫体和虫卵既是梗阻因素，又带进了肠道细菌。大肠杆菌等细菌及感染的组织细胞均可分泌葡萄糖醛酸苷酶，使胆汁中的非结合性胆红素分解与钙结合而形成胆红素钙色素结石，钻入胆道的虫体及其虫卵和炎症产物均可成为结石的核心。
1.2胆汁停滞
胆汁停滞是形成结石的必备条件。胆汁停滞有利于细菌繁殖，产生大量葡萄糖醛酸苷酶，两者相结合则易发结石。如肝内胆管解剖畸形，尤其是右侧叶段胆管汇入左肝管的变异，汇入口常狭窄，导致胆汁引流不畅。Ⅰ、Ⅳ型胆管囊肿并发肝内胆管结石者常与肝门部胆管瓣膜或索状狭窄有关。其他如右肝动脉在肝总管前方跨过及门静脉右肝叶段支从肝胆管前方走行、压迫均是导致梗阻的因素。肝胆管狭窄、梗阻所造成的肝萎缩-肥大复合征进一步促进肝门的转位变形，又导致相应肝叶的胆汁停滞。正常时，左侧肝管汇入肝总管的角度较锐，即正常即有胆汁停滞的倾向。此外，继发于胆管损伤及修复术式的胆肠吻合口狭窄也常导致结石形成。
, 百拇医药
1.3胆道寄生虫病
除胆道蛔虫外，其他胆道寄生虫还有吸虫类，包括猫后睾吸虫及麝猫后睾吸虫，中华分支睾吸虫虫体和虫卵均可形成结石的核心。在我国广东、华南及南亚地区报告的肝胆管结石病例中，蛔虫和华支睾吸虫残体成为结石核心者约占半数以上，且二者均多侵犯左肝管。
2肝胆管结石的手术治疗方案选择
当前我国肝胆管结石外科治疗的基本原则仍是“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”。肝胆管结石的治疗应遵从这一根本原则，采用以手术为主的综合治疗。“去除病灶”是手术治疗的核心，包括清除肝胆管内的结石及产生结石并发生病理变化的胆管和肝组织，其余则是针对并发症而言。
2.1规则性肝叶、段切除术
肝胆管结石是一种严格分布于肝内胆管树的节段性病变，在病变范围内，胆管近端开口狭窄，胆管黏膜上皮腺体增生，肝组织呈现纤维化、萎缩和功能丧失的病理学改变，切除有结石的病变胆管和相应失去功能的肝组织是治疗肝胆管结石最彻底、最有效的方法。有文献报道，肝叶、段切除术的远期优良率达90%以上。需切除的区域性毁损病变包括：肝叶或肝段萎缩，难以取净的多发性结石，难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张，合并慢性肝脓肿，合并肝内胆管癌。
, 百拇医药
2.2肝门部胆管狭窄引流术
肝胆管狭窄是肝内胆管结石的最常见并发症，有30%～40%的患者术后合并此症。80%的外科治疗失败也由此引起，而再次手术的患者中，肝胆管狭窄的发生率更高，且与再次手术次数呈正相关。因此，治疗肝内胆管结石的同时，要对肝胆管狭窄予以充分矫正。
肝胆管炎性狭窄好发于肝部胆管分叉处和左肝管，狭窄的上下部肝管扩张。因此，肝管成形包括对狭窄部位的广泛切开、整形、缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，选择性的采用带蒂的组织(如胆囊壁、胃壁、空肠壁、圆韧带等)修复胆管，修复狭窄，切开后胆管壁上的缺损，重建肝外胆道，或行Roux-en-y胆管空肠吻合术，以保证彻底清除肝胆管结石，解除梗阻与通畅引流。此方法常与肝叶、肝段切除同时应用，以彻底清除病灶，可收到更优良的远期疗效。
2.3胆管切开取石与胆道外引流术
此方法多用于急症和重症病例，目的是挽救病人生命或为二期确定性手术做准备。结合术中造影、术中超声或胆道镜，尽可能降低结石残存率。对于肝功能损害严重者，可做简单的肝内胆管引流。不行术中造影，避免加重肝脏负担。
, 百拇医药
2.4肝移植术与微创外科技术的应用
对于弥漫性肝脏毁损的Ⅳ型肝胆管结石，唯一有效的治疗手段是病肝切除和原位肝脏移植。此外，随着内镜治疗技术的完善和推广，常规胆道和经皮胆道镜术可降低胆管残石率，提高各级胆管结石的外科疗效。纤维胆道镜能进入并直视肝内各级胆管分级的全貌，窥视胆管狭窄的程度、位置以及黏膜病变，明确结石大小、形态和位置，就可以准确取石和进行胆管扩张治疗，起到外科手术所不可替代的作用。纤维胆道镜取石疗效高，结石取净率达97.00%~99.23%。另外，纤维胆道镜还可进行肝内胆管狭窄的镜下治疗。
综上所述，肝胆管结石疾病具有很强的个体化特点，肝胆管结石的外科治疗手段应遵从循证医学的原则，以“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”为目的，运用最新、最有力的医学证据，针对每例肝胆管结石病人采取最适宜和最安全有效的个体化外科治疗手段，使其真正获得彻底性的治疗。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]窦科峰，李海民.肝胆管结石的综台治疗与个体化管理[J].中国实用外科杂志，2004，(2)：7l.
[2]黄志强.肝内胆管结石病的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2001，(2)：65-66.
[3]周宁新.从胆管损伤引申对胆道生理学及病理学的认识[J].中国实用外科杂志，2000，(2)：119-120.
[4]陈学和，李宇，王福华.胆石病的治疗[J].中国乡村医药，2004，(2)：8-l0.
[5]吴硕东.胆管结石的内镜治疗近况[J].肝胆外科杂志，2002，(1)：8-9.
[6]王小林，杨永红.肝叶切除治疗肝内胆结石22例体会[J].中国医药导报，2008，5(4)：159.
[7]赵海潮.外科手术治疗134例肝内胆管结石的体会[J].中国医药导报，2007，4(26)：137.
(收稿日期：2008-06-13), 百拇医药(潘修勇)
[关键词] 肝胆管结石；病因；治疗方案
[中图分类号] R575.6+2[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-165-02
肝胆管结石亦称肝内胆管结石，是指位于肝管汇合部以上的肝管内结石。经过数十年的努力，我国肝胆管结石外科治疗的效果已不断提高，但离治愈的要求尚有一定的距离，如肝内残余结石率高、再发率高、再手术率高及进展性的肝脏损害致肝功能衰竭等问题仍亟待解决。
1 肝胆管结石的病因
1.1胆道感染
, http://www.100md.com
正常胆道是无菌的，而并发胆管结石的胆道细菌常见为大肠杆菌、克雷白杆菌、肠球菌、假单胞菌、脆弱类杆菌等需氧菌与厌氧菌的混合感染。这些细菌来源于肠道，其侵入途径有血源性途径、经门静脉途径、来自肠道的感染性疾病。十二指肠和胆道蛔虫炎症引起Oddi括约肌痉挛、损害、炎症，虫体和虫卵既是梗阻因素，又带进了肠道细菌。大肠杆菌等细菌及感染的组织细胞均可分泌葡萄糖醛酸苷酶，使胆汁中的非结合性胆红素分解与钙结合而形成胆红素钙色素结石，钻入胆道的虫体及其虫卵和炎症产物均可成为结石的核心。
1.2胆汁停滞
胆汁停滞是形成结石的必备条件。胆汁停滞有利于细菌繁殖，产生大量葡萄糖醛酸苷酶，两者相结合则易发结石。如肝内胆管解剖畸形，尤其是右侧叶段胆管汇入左肝管的变异，汇入口常狭窄，导致胆汁引流不畅。Ⅰ、Ⅳ型胆管囊肿并发肝内胆管结石者常与肝门部胆管瓣膜或索状狭窄有关。其他如右肝动脉在肝总管前方跨过及门静脉右肝叶段支从肝胆管前方走行、压迫均是导致梗阻的因素。肝胆管狭窄、梗阻所造成的肝萎缩-肥大复合征进一步促进肝门的转位变形，又导致相应肝叶的胆汁停滞。正常时，左侧肝管汇入肝总管的角度较锐，即正常即有胆汁停滞的倾向。此外，继发于胆管损伤及修复术式的胆肠吻合口狭窄也常导致结石形成。
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1.3胆道寄生虫病
除胆道蛔虫外，其他胆道寄生虫还有吸虫类，包括猫后睾吸虫及麝猫后睾吸虫，中华分支睾吸虫虫体和虫卵均可形成结石的核心。在我国广东、华南及南亚地区报告的肝胆管结石病例中，蛔虫和华支睾吸虫残体成为结石核心者约占半数以上，且二者均多侵犯左肝管。
2肝胆管结石的手术治疗方案选择
当前我国肝胆管结石外科治疗的基本原则仍是“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”。肝胆管结石的治疗应遵从这一根本原则，采用以手术为主的综合治疗。“去除病灶”是手术治疗的核心，包括清除肝胆管内的结石及产生结石并发生病理变化的胆管和肝组织，其余则是针对并发症而言。
2.1规则性肝叶、段切除术
肝胆管结石是一种严格分布于肝内胆管树的节段性病变，在病变范围内，胆管近端开口狭窄，胆管黏膜上皮腺体增生，肝组织呈现纤维化、萎缩和功能丧失的病理学改变，切除有结石的病变胆管和相应失去功能的肝组织是治疗肝胆管结石最彻底、最有效的方法。有文献报道，肝叶、段切除术的远期优良率达90%以上。需切除的区域性毁损病变包括：肝叶或肝段萎缩，难以取净的多发性结石，难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张，合并慢性肝脓肿，合并肝内胆管癌。
, 百拇医药
2.2肝门部胆管狭窄引流术
肝胆管狭窄是肝内胆管结石的最常见并发症，有30%～40%的患者术后合并此症。80%的外科治疗失败也由此引起，而再次手术的患者中，肝胆管狭窄的发生率更高，且与再次手术次数呈正相关。因此，治疗肝内胆管结石的同时，要对肝胆管狭窄予以充分矫正。
肝胆管炎性狭窄好发于肝部胆管分叉处和左肝管，狭窄的上下部肝管扩张。因此，肝管成形包括对狭窄部位的广泛切开、整形、缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，选择性的采用带蒂的组织(如胆囊壁、胃壁、空肠壁、圆韧带等)修复胆管，修复狭窄，切开后胆管壁上的缺损，重建肝外胆道，或行Roux-en-y胆管空肠吻合术，以保证彻底清除肝胆管结石，解除梗阻与通畅引流。此方法常与肝叶、肝段切除同时应用，以彻底清除病灶，可收到更优良的远期疗效。
2.3胆管切开取石与胆道外引流术
此方法多用于急症和重症病例，目的是挽救病人生命或为二期确定性手术做准备。结合术中造影、术中超声或胆道镜，尽可能降低结石残存率。对于肝功能损害严重者，可做简单的肝内胆管引流。不行术中造影，避免加重肝脏负担。
, 百拇医药
2.4肝移植术与微创外科技术的应用
对于弥漫性肝脏毁损的Ⅳ型肝胆管结石，唯一有效的治疗手段是病肝切除和原位肝脏移植。此外，随着内镜治疗技术的完善和推广，常规胆道和经皮胆道镜术可降低胆管残石率，提高各级胆管结石的外科疗效。纤维胆道镜能进入并直视肝内各级胆管分级的全貌，窥视胆管狭窄的程度、位置以及黏膜病变，明确结石大小、形态和位置，就可以准确取石和进行胆管扩张治疗，起到外科手术所不可替代的作用。纤维胆道镜取石疗效高，结石取净率达97.00%~99.23%。另外，纤维胆道镜还可进行肝内胆管狭窄的镜下治疗。
综上所述，肝胆管结石疾病具有很强的个体化特点，肝胆管结石的外科治疗手段应遵从循证医学的原则，以“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”为目的，运用最新、最有力的医学证据，针对每例肝胆管结石病人采取最适宜和最安全有效的个体化外科治疗手段，使其真正获得彻底性的治疗。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]窦科峰，李海民.肝胆管结石的综台治疗与个体化管理[J].中国实用外科杂志，2004，(2)：7l.
[2]黄志强.肝内胆管结石病的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2001，(2)：65-66.
[3]周宁新.从胆管损伤引申对胆道生理学及病理学的认识[J].中国实用外科杂志，2000，(2)：119-120.
[4]陈学和，李宇，王福华.胆石病的治疗[J].中国乡村医药，2004，(2)：8-l0.
[5]吴硕东.胆管结石的内镜治疗近况[J].肝胆外科杂志，2002，(1)：8-9.
[6]王小林，杨永红.肝叶切除治疗肝内胆结石22例体会[J].中国医药导报，2008，5(4)：159.
[7]赵海潮.外科手术治疗134例肝内胆管结石的体会[J].中国医药导报，2007，4(26)：137.
(收稿日期：2008-06-13), 百拇医药(潘修勇)