复发性腰椎间盘突出症的外科治疗体会
[摘要] 目的：探讨复发性腰椎间盘突出症的再手术治疗以及预防措施。方法：对26例复发性腰椎间盘突出症再手术治疗的患者进行回顾性分析。结果：26例再手术治疗效果满意，优良率为84.61%。其中，优14例，良8例，可3例，差1例，优良率为84.61%。结论：手术治疗复发性腰椎间盘突出症仍是一种有效的治疗方法。
[关键词] 腰椎间盘突出；复发；再手术；预防
[中图分类号]R681.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-173-01
复发性腰椎间盘突出症是指腰椎间盘突出行单纯髓核摘除术后， 经过6个月以上的症状缓解期， 原手术节段残留的椎间盘组织于手术侧或对侧再次突出引发神经症状者[1]。随着手术的广泛开展， 复发性腰椎间盘突出症的病例近年不断出现。2000年1月～2007年12月，笔者对26例此类患者进行了再次手术治疗，取得满意疗效，现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料
本组26例，男16例，女10例，年龄20～69岁，平均43.6岁。两次手术间隔：3个月～2年6个月，平均9个月。首次手术入路：椎板间开窗14例，半椎板切除8例，全椎板切除4例。手术失败的原因：腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄松解不彻底者12例；髓核取出不彻底复发者9例；多间隙突出遗漏者3例；髓核突入神经根管以外未找到者2例。
1.2再次手术方法
沿原切口后入路，于切口两端向中间会合，显露骶棘肌并向双侧推开， 显露椎板残端与瘢痕组织结合处，将瘢痕沿椎板残端分离，并钝性分离残端椎板下软组织，切除残留椎板并显露该椎板下硬脊膜。根据临床表现为单侧或双侧症状决定显露病部。术野侧方分离后咬除部分小关节突，充分显露椎间盘和神经根。暴露神经根管后，从神经根远端向近端细心分离，探查椎间盘，摘除残留间盘组织，对瘢痕组织作钝性分离。
, 百拇医药
2结果
按照疗效评定标准[2]，本组26例再手术患者随访1～4年，平均1.5年，全部病例症状、体征均较术前有改善，其中，优14例，良8例，可3例(为术后硬膜、神经根粘连较重的患者)，差1例(为侧隐窝狭窄未解除的患者，且于再手术前 6个月出现右侧垂足)，优良率为84.61%。本组无硬脊膜及神经根损伤等并发症。
3 讨论
3.1目前手术仍是治疗腰椎间盘突出症的有效方法
自1934年Mixter和 Barr首次成功施行腰椎间盘手术以来[3]，数以万计患者获得治愈。目前手术治疗仍是腰椎间盘突出症有效的方法之一， 随着手术的广泛开展，部分患者术后仍残留有腰部、臀部或下肢的疼痛，导致下腰椎手术失败综合征。其原因包括：诊断及定位错误； 椎间盘切除不彻底； 对合并的椎管狭窄及神经根管狭窄处理不当； 忽视了多节段间盘突出及高位椎间盘突出等。其中神经根管狭窄处理不当是导致腰椎间盘突出症手术失败的重要原因。神经根管狭窄包括：发育因素和退变因素；骨性因素和软组织因素。尤其髓核摘除后，椎间隙进一步狭窄、小关节下沉，更易致继发神经根管狭窄，症状加重。术前的正确诊断、术中间盘彻底摘除、神经根管的探查及彻底减压是提高手术疗效的保证。
, 百拇医药
3.2关于病变节段显露
瘢痕粘连使复发性腰椎间盘突出症的手术显露有一定难度，以往多数学者主张对从未手术的间隙进行显露，即切除原手术间隙上或下一个间隙的半椎板或全椎板， 扩大手术的显露范围虽可使病变节段显露更加充分，利于手术操作，但过多切除椎板易导致脊柱不稳的发生。椎板切除范围在解除神经根性疼痛方面无明显差异，残留椎间盘突出及其伴发病变是再手术的主要原因。术中应针对病变部位施术，不是切除椎板越多，减压越彻底。笔者主张从原切口后入路进入显露，通过切除残余椎板进入病变间隙，尽管椎板切除范围减少，却同样可以取得较为满意的疗效。本组26例患者术后总优良率为84.61%，较为满意。
3.3关于瘢痕粘连
硬膜外瘢痕增生造成局部粘连是腰椎管手术的基本病理变化。多数学者认为，瘢痕粘连不是复发性腰椎间盘突出症的致病原因，瘢痕压迫不会引起根性疼痛，神经根性痛出现为髓核突出压迫神经根并释放化学物质刺激所致。瘢痕粘连的存在只不过是限制了神经根的移动，使被瘢痕包绕的神经根和背侧神经节对机械性压迫敏感性增加，导致小的椎间盘突出及其伴发病变即可引起较为严重的症状。因此，再次手术时，仅需钝性分离与神经根粘连严重、妨碍髓核摘除的瘢痕组织，不必将瘢痕组织完全切除。
, 百拇医药
3.4预防措施
如何提高腰椎间盘摘除术的远期疗效，避免再次手术，可从几个方面入手：①术前明确诊断，严格掌握手术适应证， 做好定位、制定手术方案等术前准备。②提倡微创技术，尽量选择对脊柱稳定性破坏小的术式，如椎板单开窗，双开窗、跳跃式开窗等。③在摘除突出间盘时要一并处理同时存在的腰椎管狭窄、神经根管狭窄等，对全椎板切除者，必要时作椎体间植骨融合及短节段脊柱固定以保持脊柱三柱的稳定性。关闭切口前取出棉片、明胶海绵，用生理盐水反复冲洗，吸出骨、软组织碎屑，并放置引流管。④及时处理术后早期手术并发症。术后早期进行直腿抬高及腰背肌功能锻炼，增加脊柱稳定性，防止瘢痕粘连。
[参考文献]
[1]Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc berniation results of operative management[J].Spine,2001,26(6):672-676.
[2]杨惠林,唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志,1994,14(1):60-63.
[3]胡有谷.腰椎间盘突出症 [M].第3版.北京：人民卫生出版社,2004.2.
(收稿日期：2008-04-25), 百拇医药(李学俭 任树军)
[关键词] 腰椎间盘突出；复发；再手术；预防
[中图分类号]R681.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-173-01
复发性腰椎间盘突出症是指腰椎间盘突出行单纯髓核摘除术后， 经过6个月以上的症状缓解期， 原手术节段残留的椎间盘组织于手术侧或对侧再次突出引发神经症状者[1]。随着手术的广泛开展， 复发性腰椎间盘突出症的病例近年不断出现。2000年1月～2007年12月，笔者对26例此类患者进行了再次手术治疗，取得满意疗效，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1一般资料
本组26例，男16例，女10例，年龄20～69岁，平均43.6岁。两次手术间隔：3个月～2年6个月，平均9个月。首次手术入路：椎板间开窗14例，半椎板切除8例，全椎板切除4例。手术失败的原因：腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄松解不彻底者12例；髓核取出不彻底复发者9例；多间隙突出遗漏者3例；髓核突入神经根管以外未找到者2例。
1.2再次手术方法
沿原切口后入路，于切口两端向中间会合，显露骶棘肌并向双侧推开， 显露椎板残端与瘢痕组织结合处，将瘢痕沿椎板残端分离，并钝性分离残端椎板下软组织，切除残留椎板并显露该椎板下硬脊膜。根据临床表现为单侧或双侧症状决定显露病部。术野侧方分离后咬除部分小关节突，充分显露椎间盘和神经根。暴露神经根管后，从神经根远端向近端细心分离，探查椎间盘，摘除残留间盘组织，对瘢痕组织作钝性分离。
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2结果
按照疗效评定标准[2]，本组26例再手术患者随访1～4年，平均1.5年，全部病例症状、体征均较术前有改善，其中，优14例，良8例，可3例(为术后硬膜、神经根粘连较重的患者)，差1例(为侧隐窝狭窄未解除的患者，且于再手术前 6个月出现右侧垂足)，优良率为84.61%。本组无硬脊膜及神经根损伤等并发症。
3 讨论
3.1目前手术仍是治疗腰椎间盘突出症的有效方法
自1934年Mixter和 Barr首次成功施行腰椎间盘手术以来[3]，数以万计患者获得治愈。目前手术治疗仍是腰椎间盘突出症有效的方法之一， 随着手术的广泛开展，部分患者术后仍残留有腰部、臀部或下肢的疼痛，导致下腰椎手术失败综合征。其原因包括：诊断及定位错误； 椎间盘切除不彻底； 对合并的椎管狭窄及神经根管狭窄处理不当； 忽视了多节段间盘突出及高位椎间盘突出等。其中神经根管狭窄处理不当是导致腰椎间盘突出症手术失败的重要原因。神经根管狭窄包括：发育因素和退变因素；骨性因素和软组织因素。尤其髓核摘除后，椎间隙进一步狭窄、小关节下沉，更易致继发神经根管狭窄，症状加重。术前的正确诊断、术中间盘彻底摘除、神经根管的探查及彻底减压是提高手术疗效的保证。
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3.2关于病变节段显露
瘢痕粘连使复发性腰椎间盘突出症的手术显露有一定难度，以往多数学者主张对从未手术的间隙进行显露，即切除原手术间隙上或下一个间隙的半椎板或全椎板， 扩大手术的显露范围虽可使病变节段显露更加充分，利于手术操作，但过多切除椎板易导致脊柱不稳的发生。椎板切除范围在解除神经根性疼痛方面无明显差异，残留椎间盘突出及其伴发病变是再手术的主要原因。术中应针对病变部位施术，不是切除椎板越多，减压越彻底。笔者主张从原切口后入路进入显露，通过切除残余椎板进入病变间隙，尽管椎板切除范围减少，却同样可以取得较为满意的疗效。本组26例患者术后总优良率为84.61%，较为满意。
3.3关于瘢痕粘连
硬膜外瘢痕增生造成局部粘连是腰椎管手术的基本病理变化。多数学者认为，瘢痕粘连不是复发性腰椎间盘突出症的致病原因，瘢痕压迫不会引起根性疼痛，神经根性痛出现为髓核突出压迫神经根并释放化学物质刺激所致。瘢痕粘连的存在只不过是限制了神经根的移动，使被瘢痕包绕的神经根和背侧神经节对机械性压迫敏感性增加，导致小的椎间盘突出及其伴发病变即可引起较为严重的症状。因此，再次手术时，仅需钝性分离与神经根粘连严重、妨碍髓核摘除的瘢痕组织，不必将瘢痕组织完全切除。
, 百拇医药
3.4预防措施
如何提高腰椎间盘摘除术的远期疗效，避免再次手术，可从几个方面入手：①术前明确诊断，严格掌握手术适应证， 做好定位、制定手术方案等术前准备。②提倡微创技术，尽量选择对脊柱稳定性破坏小的术式，如椎板单开窗，双开窗、跳跃式开窗等。③在摘除突出间盘时要一并处理同时存在的腰椎管狭窄、神经根管狭窄等，对全椎板切除者，必要时作椎体间植骨融合及短节段脊柱固定以保持脊柱三柱的稳定性。关闭切口前取出棉片、明胶海绵，用生理盐水反复冲洗，吸出骨、软组织碎屑，并放置引流管。④及时处理术后早期手术并发症。术后早期进行直腿抬高及腰背肌功能锻炼，增加脊柱稳定性，防止瘢痕粘连。
[参考文献]
[1]Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc berniation results of operative management[J].Spine,2001,26(6):672-676.
[2]杨惠林,唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志,1994,14(1):60-63.
[3]胡有谷.腰椎间盘突出症 [M].第3版.北京：人民卫生出版社,2004.2.
(收稿日期：2008-04-25), 百拇医药(李学俭 任树军)