腹腔镜胆囊切除术中增粗胆囊管的处理
[摘要] 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊管增粗的处理方法。方法： 2004年11月～2007年10月，对21例胆囊管增粗患者行腹腔镜胆囊切除术，其中，胆囊管直径0.4～0.59 cm 13例，0.6～0.8 cm 5例，>0.8 cm 3例。在腹腔镜胆囊切除术中采用阶梯施夹法(2例)、圈套器结扎后施夹法(16例)、胆囊管结扎法(3例)等3种方法处理胆囊管，常规放置腹腔引流管。结果：20例无并发症发生，痊愈出院，1例因胆总管结石并胆汁瘘行T管引流后痊愈。结论：在腹腔镜胆囊切除术中应采用个体化的方法处理增粗胆囊管。
[关键词] 胆囊切除术；腹腔镜；胆囊管
[中图分类号]R657.4[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-174-02
在腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)中，一般使用1～2枚中号钛夹平行夹闭胆囊管残端，这对一般病例来说是足够的。但在胆囊管增粗(直径>0.4 cm)的情况下[1]，对胆囊管的处理存在一定难度。现就我院21例胆囊管增粗患者的LC处理方法报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2004年11月～2007年10月，对21例胆囊管增粗患者行LC，其中，男6例，女15例。26～70岁，平均48.8岁。胆囊息肉3例，胆囊结石并胆囊炎18例，均无黄疸病史，术中发现胆囊管直径0.4～0.6 cm 13例，0.59～0.8 cm 5例，>0.8 cm 3例，胆囊管结石4例，胆囊颈结石1例。
1.2 手术方法
询问病史，查体，查肝功能及肝、胆、胰B超。术中仔细解剖Calot三角，分离出胆囊管后，根据其长度、增粗情况，分别采用阶梯施夹法、圈套器结扎后钛夹法、结扎法，其中，阶梯施夹法2例(胆囊管直径0.4～0.59 cm)；胆道造影后， 圈套器结扎后钛夹法16例(直径0.4～0.6 cm 11例，0.6～0.8 cm 5例)；结扎法3例(直径>0. 8 cm)。胆囊切除后冲洗，未见出血及胆漏，常规放置引流管。
2 结果
20例患者均无并发症发生，康复出院，住院时间3～6 d。1例因胆总管结石并胆汁瘘行T管引流后痊愈(第2例阶梯施夹法)。
3 讨论
3.1 术前对胆囊管增粗的预估
术前行螺旋CT或腹腔镜术中超声对胆囊管的解剖定位及形态判断有很大帮助，但对经济承受能力极差的患者，目前尚不能作为常规检查。我们认为如有以下情况可考虑有胆囊管增粗的可能[2]：(1)既往有黄疸病史或B超示胆总管增粗者，可能由于胆道压力较高，胆汁自胆囊排入胆总管不畅，导致胆囊管增粗；(2)胆囊颈或胆囊管结石，由于结石刺激，局部炎症明显，往往引起胆囊管水肿增厚、增粗。本组直径>0.8 cm 3例均为此类情况。
3.2 防止损伤胆总管或肝管
在LC术中，最易损伤胆总管或右肝管[3]，尤其是在胆囊管增粗病例中，Calot三角水肿粘连，解剖不清。我们的方法是：充分解剖Calot三角前后叶浆膜，先处理后三角，再以分离钳分离胆囊动脉后，仔细解剖胆囊颈部及部分胆囊床，以吸引器钝性充分游离胆囊颈，认准胆囊管与胆囊壶腹相连后，再处理胆囊管。
3.3增粗胆囊管的处理
3.3.1 阶梯施夹法在胆囊管近端钳夹两枚中号钛夹，远端钳夹一枚中号钛夹，在它们中间部分剪断胆囊管，然后在剩余部分再钳夹一枚中号钛夹，完全剪断胆囊管，其优点是术中不用更换器械，缺点是钛夹有脱落的危险。我们早期2例均采用此法，但此法要求胆囊管要有足够的长度，对胆囊管较短者此法比较困难。因未行胆道造影，第2例出现结石滑落，术后胆汁瘘，开腹手术。
3.3.2 圈套器结扎后钛夹法对胆囊管增粗、增厚的患者，我们采取先在胆囊松弛状态下，用7号丝线在胆囊管远端结扎后，行经胆囊管胆道造影，确认无胆总管结石后，切断胆囊管，以圈套器结扎，然后再顺利钳夹一枚中号钛夹防止圈套线滑脱。此法优点是处理比较牢靠，缺点是腔内打结较费时，且有一定技术难度。
3.3.3 丝线结扎法对胆囊管炎症水肿较重，钛夹夹闭不牢、不全或切割危险时[4]，我们采用7号丝线结扎法，即在胆囊松弛状态下，远端结扎1次后，行胆道造影，确认无胆总管结石后，近端结扎2次。此法优点是能较好地处理胆囊管，但亦存在结扎不牢的风险，且对术者腔内打结技术要求较高。
3.3.4 胆囊管结石 17% ～25% 的胆囊切除术后综合征由胆囊管残余结石引起，术中发现胆囊管增粗，特别是局部膨大时，可用分离钳轻夹胆囊管，如发现有结石可将结石向远端推挤，待结石近端胆囊管有足够长度上钛夹时，上钛夹或结扎，以防将胆囊管结石挤入胆总管。对该类患者应常规行胆道造影，尤其对不能行MRCP、ERCP的基层医院，具有很大的意义。可以减少结石滑落胆总管并发症的发生，并能明确胆道走行方向，减少术中胆道损伤。另外Sark[5]指出，有胆总管探查相对指征者，通过造影至少有2/3的患者可避免胆总管探查。可以减轻患者经济负担，减少痛苦。
3.3.5 合理放置腹腔引流管 LC术后是否放置腹腔引流管一直存在不同看法[6]，由于胆囊管增粗或炎症水肿明显，结扎线或钛夹都有脱落的危险，脱落后可造成胆漏、胆汁性腹膜炎。所以我们在这些病例术中常规放置单腔引流管，自右腋下戳口处引入，放至肝下及温氏孔。我们观察引流管并未给患者带来明显不适，引流量为5～30 ml，多为腹腔内冲洗液体。我们认为,放置引流管一方面有助于观察术后有无出血及胆漏；另一方面，即使发生胆漏，腹腔引流对治疗也有很大帮助，小的胆漏可通过腹腔引流治愈。
[参考文献]
[1]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社,1994.112-123.
[2]邱应福.腹腔镜胆囊切除术中增粗胆囊管处理方法的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(3)：249-250.
[3]李立波,李君达,蔡秀军,等.影响腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤修复效果的因素[J].中华普通外科杂志,2003,18(5)：263-265.
[4]曹月敏.腹腔镜外科学[M].郑州：河南科学技术出版社,1999.290.
[5]Sark ME.Routine operative cholangiography with cholecystecttomy[J].Surg Gynecol Obstet，1980,151(5)：657.
[6]沈文琪.关于胆囊切除术后引流问题的应用体会[J].中国实用外科杂志,1996,16(5)：288-290.
(收稿日期：2008-05-06), 百拇医药(杨清泉 张 宏)
[关键词] 胆囊切除术；腹腔镜；胆囊管
[中图分类号]R657.4[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-174-02
在腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)中，一般使用1～2枚中号钛夹平行夹闭胆囊管残端，这对一般病例来说是足够的。但在胆囊管增粗(直径>0.4 cm)的情况下[1]，对胆囊管的处理存在一定难度。现就我院21例胆囊管增粗患者的LC处理方法报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2004年11月～2007年10月，对21例胆囊管增粗患者行LC，其中，男6例，女15例。26～70岁，平均48.8岁。胆囊息肉3例，胆囊结石并胆囊炎18例，均无黄疸病史，术中发现胆囊管直径0.4～0.6 cm 13例，0.59～0.8 cm 5例，>0.8 cm 3例，胆囊管结石4例，胆囊颈结石1例。
1.2 手术方法
询问病史，查体，查肝功能及肝、胆、胰B超。术中仔细解剖Calot三角，分离出胆囊管后，根据其长度、增粗情况，分别采用阶梯施夹法、圈套器结扎后钛夹法、结扎法，其中，阶梯施夹法2例(胆囊管直径0.4～0.59 cm)；胆道造影后， 圈套器结扎后钛夹法16例(直径0.4～0.6 cm 11例，0.6～0.8 cm 5例)；结扎法3例(直径>0. 8 cm)。胆囊切除后冲洗，未见出血及胆漏，常规放置引流管。
2 结果
20例患者均无并发症发生，康复出院，住院时间3～6 d。1例因胆总管结石并胆汁瘘行T管引流后痊愈(第2例阶梯施夹法)。
3 讨论
3.1 术前对胆囊管增粗的预估
术前行螺旋CT或腹腔镜术中超声对胆囊管的解剖定位及形态判断有很大帮助，但对经济承受能力极差的患者，目前尚不能作为常规检查。我们认为如有以下情况可考虑有胆囊管增粗的可能[2]：(1)既往有黄疸病史或B超示胆总管增粗者，可能由于胆道压力较高，胆汁自胆囊排入胆总管不畅，导致胆囊管增粗；(2)胆囊颈或胆囊管结石，由于结石刺激，局部炎症明显，往往引起胆囊管水肿增厚、增粗。本组直径>0.8 cm 3例均为此类情况。
3.2 防止损伤胆总管或肝管
在LC术中，最易损伤胆总管或右肝管[3]，尤其是在胆囊管增粗病例中，Calot三角水肿粘连，解剖不清。我们的方法是：充分解剖Calot三角前后叶浆膜，先处理后三角，再以分离钳分离胆囊动脉后，仔细解剖胆囊颈部及部分胆囊床，以吸引器钝性充分游离胆囊颈，认准胆囊管与胆囊壶腹相连后，再处理胆囊管。
3.3增粗胆囊管的处理
3.3.1 阶梯施夹法在胆囊管近端钳夹两枚中号钛夹，远端钳夹一枚中号钛夹，在它们中间部分剪断胆囊管，然后在剩余部分再钳夹一枚中号钛夹，完全剪断胆囊管，其优点是术中不用更换器械，缺点是钛夹有脱落的危险。我们早期2例均采用此法，但此法要求胆囊管要有足够的长度，对胆囊管较短者此法比较困难。因未行胆道造影，第2例出现结石滑落，术后胆汁瘘，开腹手术。
3.3.2 圈套器结扎后钛夹法对胆囊管增粗、增厚的患者，我们采取先在胆囊松弛状态下，用7号丝线在胆囊管远端结扎后，行经胆囊管胆道造影，确认无胆总管结石后，切断胆囊管，以圈套器结扎，然后再顺利钳夹一枚中号钛夹防止圈套线滑脱。此法优点是处理比较牢靠，缺点是腔内打结较费时，且有一定技术难度。
3.3.3 丝线结扎法对胆囊管炎症水肿较重，钛夹夹闭不牢、不全或切割危险时[4]，我们采用7号丝线结扎法，即在胆囊松弛状态下，远端结扎1次后，行胆道造影，确认无胆总管结石后，近端结扎2次。此法优点是能较好地处理胆囊管，但亦存在结扎不牢的风险，且对术者腔内打结技术要求较高。
3.3.4 胆囊管结石 17% ～25% 的胆囊切除术后综合征由胆囊管残余结石引起，术中发现胆囊管增粗，特别是局部膨大时，可用分离钳轻夹胆囊管，如发现有结石可将结石向远端推挤，待结石近端胆囊管有足够长度上钛夹时，上钛夹或结扎，以防将胆囊管结石挤入胆总管。对该类患者应常规行胆道造影，尤其对不能行MRCP、ERCP的基层医院，具有很大的意义。可以减少结石滑落胆总管并发症的发生，并能明确胆道走行方向，减少术中胆道损伤。另外Sark[5]指出，有胆总管探查相对指征者，通过造影至少有2/3的患者可避免胆总管探查。可以减轻患者经济负担，减少痛苦。
3.3.5 合理放置腹腔引流管 LC术后是否放置腹腔引流管一直存在不同看法[6]，由于胆囊管增粗或炎症水肿明显，结扎线或钛夹都有脱落的危险，脱落后可造成胆漏、胆汁性腹膜炎。所以我们在这些病例术中常规放置单腔引流管，自右腋下戳口处引入，放至肝下及温氏孔。我们观察引流管并未给患者带来明显不适，引流量为5～30 ml，多为腹腔内冲洗液体。我们认为,放置引流管一方面有助于观察术后有无出血及胆漏；另一方面，即使发生胆漏，腹腔引流对治疗也有很大帮助，小的胆漏可通过腹腔引流治愈。
[参考文献]
[1]黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社,1994.112-123.
[2]邱应福.腹腔镜胆囊切除术中增粗胆囊管处理方法的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(3)：249-250.
[3]李立波,李君达,蔡秀军,等.影响腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤修复效果的因素[J].中华普通外科杂志,2003,18(5)：263-265.
[4]曹月敏.腹腔镜外科学[M].郑州：河南科学技术出版社,1999.290.
[5]Sark ME.Routine operative cholangiography with cholecystecttomy[J].Surg Gynecol Obstet，1980,151(5)：657.
[6]沈文琪.关于胆囊切除术后引流问题的应用体会[J].中国实用外科杂志,1996,16(5)：288-290.
(收稿日期：2008-05-06), 百拇医药(杨清泉 张 宏)