吻合趾-指动静脉的(足母)甲瓣移植治疗拇指末节缺损
[摘要] 目的：探讨一种最大程度恢复拇指功能的治疗拇指末节缺损的方法。方法：2007年1月1日~2008年2月1日，本院用吻合趾-指动静脉、神经的⻊母甲瓣移植治疗拇指末节缺损5例。Ⅰ度缺损4例，Ⅱ度缺损1例；指骨保留的套脱伤2例，完全缺损3例(需取髂骨植骨)。取同侧⻊母甲瓣，带趾甲、甲床、趾背静脉、趾底腓侧神经、动脉，游离移植于拇指末节，显微镜下吻合趾-指动静脉、神经。足趾供区Ⅰ期植皮2例，Ⅱ期植皮3例。术后按照再植术后常规护理，“三抗”治疗,后期指导功能锻炼。结果：术后2例出现血管危象，经处理后全部⻊母甲瓣成活。术后随访，拇指感觉部分或全部恢复,其中3指两点分辨率达6~8 mm。患者对再造指外形和功能感到满意。结论：吻合趾-指动静脉、神经的⻊母甲瓣移植治疗拇指末节缺损，带趾甲、甲床、指纹、可出汗、有感觉，可以最大程度恢复拇指的功能，且供区牺牲少，是修复拇指末节缺损较理想的方法。
[关键词] 吻合趾-指动静脉；⻊母甲瓣；拇指末节缺损；移植
[中图分类号]R622 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-185-02
, 百拇医药
拇指占手功能的40%，外伤致拇指缺损会导致手功能部分丢失。因此，如何最大程度修复拇指缺损是显微外科中一项重要的研究内容。随着显微外科技术的发展，治疗的目的由原来仅注重功能重建，向着既注重功能重建又重视外形的方向发展。我院2007年1月1日~2008年2月1日收治⻊母指末节缺损患者5例，应用吻合趾-指动静脉、神经的⻊母甲瓣移植的方法，修复拇指缺损，恢复伤指的指甲、指纹、感觉、运动，外形好，效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料
5例患者，其中，男4例，女1例；年龄17~40岁，平均25.6岁；左拇指2例，右拇指3例；用顾玉东等[1]拇、手指缺损六度分类法进行分类：Ⅰ度缺损4例，Ⅱ度缺损1例；指骨保留的套脱伤2例，指骨及软组织完全缺损3例(需取髂骨植骨)。急诊手术2例，择期手术3例。所有病例均为工伤所致。
1.2治疗方法
, 百拇医药
1.2.1受区准备彻底清创，去除挫伤及坏死组织，直至创面新鲜；在拇指残端作V形切口，分别找出尺侧动脉、神经和背侧静脉，并标记。指骨完全缺损者则需在同侧或对侧髂前上棘取髂骨，整形后移至伤指残端，交叉克氏针固定。
1.2.2供区切取⻊母甲瓣并移植在同侧⻊母趾趾间横纹以近约0.5 cm的跖、背侧分别作“V”型切口，在趾背侧找出趾背静脉，在趾底腓侧找出趾固有动脉、神经。注意切取背侧甲瓣时须在甲床与末节趾骨骨膜之间剥离，既不能损伤甲床也不能损伤骨膜而影响植皮成活，这是手术的技术难点。⻊母甲瓣剥离完毕，放止血带观察血运，若血运无碍，则可切断趾动静脉和神经，准备移植。把切下之⻊母甲瓣移植于拇指，在显微镜下吻合背侧趾-指静脉、尺(腓)侧趾-指动脉神经，缝合皮肤。
1.2.3足趾供区Ⅰ期或Ⅱ期植皮Ⅰ期：取同侧大腿内侧中厚层皮肤游离移植；Ⅱ期：供区直接用油纱包扎，7 d后肉芽生长良好，可在局麻下行同侧大腿内侧全厚层皮肤游离移植，Ⅱ期植皮效果更好。
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1.2.4术后按“断指再植”术后护理常规照灯保温、“三抗”(抗炎、抗凝、抗痉挛)治疗，术后10 d可确认⻊母甲瓣是否成活。
1.2.5指导功能锻炼早期指导伤指摸、捏、抓取物体，可促进皮瓣感觉尽早恢复。
2结果
5例⻊母甲瓣移植全部成活。有2例发生血管危象，经积极处理及手术探查后全部成活。术后14 d，伤口完全愈合，拆线，开始指导功能锻炼。5例患者全部获得随访，术后2个月⻊母甲瓣旧趾甲脱落，新指甲长出，距伤口1 cm范围皮肤有感觉，拇指关节活动好；术后4个月感觉至指尖，并有少量出汗。拇指指间关节及掌指关节主动及被动活动好，指腹饱满。足趾供区3例Ⅱ期植皮均顺利愈合，2例Ⅰ期植皮出现反复溃烂，予换药2个月后痊愈。5例患者均对结果感到满意。
3讨论
, 百拇医药 拇指的重要性：拇指的功能占整个手功能的40%，能完成对掌、对指、旋转、握拳，能单独与其余四指对捏(其余四指中的任何两指均不能完成对捏)，还能完成其余四指不能完成的许多精细动作，是五指中最重要的一只手指。拇指Ⅰ度缺损将丧失拇指功能的20%~30%，丢失手功能的9%~10%；拇指Ⅱ度缺损将丧失拇指功能的50%，而丢失手功能的20%[2]。因此修复拇指就显得比较重要。根据以往的治疗经验，手指(包括拇指)套脱伤导致皮肤缺损，一般用腹部或对侧上臂皮瓣修复，此种皮瓣仅能恢复手指的长度，没有感觉，没有指甲，不出汗，容易磨损，外形欠佳，活动度不理想，应用于其他手指尚可，若应用于拇指就差一些。
吻合趾-指动静脉、神经的⻊母甲瓣移植是切取同侧足部⻊母趾的带趾甲、甲床、趾腹皮肤、动脉、静脉、神经的一种复合组织瓣，游离移植于皮肤缺损的拇指上，在显微镜下吻合足趾-拇指动、静脉和神经，术后经过一系列治疗和训练，可以获得酷似拇指的外形、指甲，有指纹、可出汗、有精细感觉，动作灵活，几乎可以完全恢复拇指伤前的功能。
, 百拇医药
1966年杨东岳等[2]在国内完成首例足趾移植拇指再造，该术式已得到广泛推广，但一直只强调功能重建，不注重外形，所以该术式一般应用于手指Ⅲ度以上缺损。曾经有许多学者认为拇、手指Ⅰ、Ⅱ度缺损，其功能长度可以满足生活需要，不主张再造术。
但随着生活水平的提高，以及人们对生活质量的追求，越来越多的患者要求行拇指、手指末节甚至是指尖的再造，而显微外科技术的不断发展成熟使微小血管的吻合成为可能。所以手术的目的由原来仅注重功能重建向既注重功能重建、又重视外形方向发展。Foucher等[3]在1980年报道了部分拇指、手指再造的病例，外形满意；屈志刚等[4]在2002年提出“患者再造的需求即可视为拇指、手指末节及指尖再造的手术适应证，提出用吻合趾-指动静脉、神经的⻊母甲瓣移植治疗⻊母指Ⅰ、Ⅱ度缺损，效果满意。所以，我们认为，吻合趾-指动静脉的⻊母甲瓣移植是目前修复拇指缺损最好的方法之一。
手术关键问题：①选择合适的手术对象。本手术适合为外伤所致的年轻患者，小孩及老人均不合适。②术者一定要是经验丰富、显微技术过硬的显微外科专科医生。③切取供趾的指动静脉和神经，而不是一般⻊母甲瓣移植的足背动脉和大隐静脉，所以切取时要更细心、细致。④切取⻊母甲瓣时其切取深度一定要恰到好处，要在⻊母趾甲床和趾骨骨膜之间剥离，过浅则伤及甲床，影响再造指的外形；过深则伤及骨膜，影响植皮成活。⑤术后的护理与观察也相当重要，一旦出现血管危象，须果断地进行手术探查。⑥术后要早期进行功能锻炼，恢复其感觉和功能。(两点分辨率可达6~8 mm)。⑦足趾供区Ⅱ期植皮效果较Ⅰ期效果好。
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手术优点：①指、趾血管解剖恒定，手术不容易受血管变异影响，操作简单，手术时间短；②不涉及肌腱修复的问题，术后功能恢复较快；③供区组织牺牲少，患者比较容易接受。
[参考文献]
[1]顾玉东, 王澍寰, 侍德. 手外科手术学[M].上海：上海医科大学出版社，1999.612-613.
[2]杨东岳, 顾玉东, 吴敏明. 第二趾游离移植再造(⻊母)指40例报告[J].中华外科杂志，1997，15：13-18.
[3]Foucher G，Merle M, Maneaud M, et al. Microsurgical free partial toe transfer in hand reconstruction:a report of 12 cases[J].Plast Reconstr Surg,1980,65:616-627.
[4]屈志刚, 方光荣, 程国良,等.拇指、手指Ⅰ、Ⅱ度缺损的再造[J].中华骨科杂志，2002，22：386-389.
(收稿日期：2008-02-20), 百拇医药(谢庆祥 刘仁华 夏贤生 蒙剑德)
[关键词] 吻合趾-指动静脉；⻊母甲瓣；拇指末节缺损；移植
[中图分类号]R622 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-185-02
, 百拇医药
拇指占手功能的40%，外伤致拇指缺损会导致手功能部分丢失。因此，如何最大程度修复拇指缺损是显微外科中一项重要的研究内容。随着显微外科技术的发展，治疗的目的由原来仅注重功能重建，向着既注重功能重建又重视外形的方向发展。我院2007年1月1日~2008年2月1日收治⻊母指末节缺损患者5例，应用吻合趾-指动静脉、神经的⻊母甲瓣移植的方法，修复拇指缺损，恢复伤指的指甲、指纹、感觉、运动，外形好，效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料
5例患者，其中，男4例，女1例；年龄17~40岁，平均25.6岁；左拇指2例，右拇指3例；用顾玉东等[1]拇、手指缺损六度分类法进行分类：Ⅰ度缺损4例，Ⅱ度缺损1例；指骨保留的套脱伤2例，指骨及软组织完全缺损3例(需取髂骨植骨)。急诊手术2例，择期手术3例。所有病例均为工伤所致。
1.2治疗方法
, 百拇医药
1.2.1受区准备彻底清创，去除挫伤及坏死组织，直至创面新鲜；在拇指残端作V形切口，分别找出尺侧动脉、神经和背侧静脉，并标记。指骨完全缺损者则需在同侧或对侧髂前上棘取髂骨，整形后移至伤指残端，交叉克氏针固定。
1.2.2供区切取⻊母甲瓣并移植在同侧⻊母趾趾间横纹以近约0.5 cm的跖、背侧分别作“V”型切口，在趾背侧找出趾背静脉，在趾底腓侧找出趾固有动脉、神经。注意切取背侧甲瓣时须在甲床与末节趾骨骨膜之间剥离，既不能损伤甲床也不能损伤骨膜而影响植皮成活，这是手术的技术难点。⻊母甲瓣剥离完毕，放止血带观察血运，若血运无碍，则可切断趾动静脉和神经，准备移植。把切下之⻊母甲瓣移植于拇指，在显微镜下吻合背侧趾-指静脉、尺(腓)侧趾-指动脉神经，缝合皮肤。
1.2.3足趾供区Ⅰ期或Ⅱ期植皮Ⅰ期：取同侧大腿内侧中厚层皮肤游离移植；Ⅱ期：供区直接用油纱包扎，7 d后肉芽生长良好，可在局麻下行同侧大腿内侧全厚层皮肤游离移植，Ⅱ期植皮效果更好。
, http://www.100md.com
1.2.4术后按“断指再植”术后护理常规照灯保温、“三抗”(抗炎、抗凝、抗痉挛)治疗，术后10 d可确认⻊母甲瓣是否成活。
1.2.5指导功能锻炼早期指导伤指摸、捏、抓取物体，可促进皮瓣感觉尽早恢复。
2结果
5例⻊母甲瓣移植全部成活。有2例发生血管危象，经积极处理及手术探查后全部成活。术后14 d，伤口完全愈合，拆线，开始指导功能锻炼。5例患者全部获得随访，术后2个月⻊母甲瓣旧趾甲脱落，新指甲长出，距伤口1 cm范围皮肤有感觉，拇指关节活动好；术后4个月感觉至指尖，并有少量出汗。拇指指间关节及掌指关节主动及被动活动好，指腹饱满。足趾供区3例Ⅱ期植皮均顺利愈合，2例Ⅰ期植皮出现反复溃烂，予换药2个月后痊愈。5例患者均对结果感到满意。
3讨论
, 百拇医药 拇指的重要性：拇指的功能占整个手功能的40%，能完成对掌、对指、旋转、握拳，能单独与其余四指对捏(其余四指中的任何两指均不能完成对捏)，还能完成其余四指不能完成的许多精细动作，是五指中最重要的一只手指。拇指Ⅰ度缺损将丧失拇指功能的20%~30%，丢失手功能的9%~10%；拇指Ⅱ度缺损将丧失拇指功能的50%，而丢失手功能的20%[2]。因此修复拇指就显得比较重要。根据以往的治疗经验，手指(包括拇指)套脱伤导致皮肤缺损，一般用腹部或对侧上臂皮瓣修复，此种皮瓣仅能恢复手指的长度，没有感觉，没有指甲，不出汗，容易磨损，外形欠佳，活动度不理想，应用于其他手指尚可，若应用于拇指就差一些。
吻合趾-指动静脉、神经的⻊母甲瓣移植是切取同侧足部⻊母趾的带趾甲、甲床、趾腹皮肤、动脉、静脉、神经的一种复合组织瓣，游离移植于皮肤缺损的拇指上，在显微镜下吻合足趾-拇指动、静脉和神经，术后经过一系列治疗和训练，可以获得酷似拇指的外形、指甲，有指纹、可出汗、有精细感觉，动作灵活，几乎可以完全恢复拇指伤前的功能。
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1966年杨东岳等[2]在国内完成首例足趾移植拇指再造，该术式已得到广泛推广，但一直只强调功能重建，不注重外形，所以该术式一般应用于手指Ⅲ度以上缺损。曾经有许多学者认为拇、手指Ⅰ、Ⅱ度缺损，其功能长度可以满足生活需要，不主张再造术。
但随着生活水平的提高，以及人们对生活质量的追求，越来越多的患者要求行拇指、手指末节甚至是指尖的再造，而显微外科技术的不断发展成熟使微小血管的吻合成为可能。所以手术的目的由原来仅注重功能重建向既注重功能重建、又重视外形方向发展。Foucher等[3]在1980年报道了部分拇指、手指再造的病例，外形满意；屈志刚等[4]在2002年提出“患者再造的需求即可视为拇指、手指末节及指尖再造的手术适应证，提出用吻合趾-指动静脉、神经的⻊母甲瓣移植治疗⻊母指Ⅰ、Ⅱ度缺损，效果满意。所以，我们认为，吻合趾-指动静脉的⻊母甲瓣移植是目前修复拇指缺损最好的方法之一。
手术关键问题：①选择合适的手术对象。本手术适合为外伤所致的年轻患者，小孩及老人均不合适。②术者一定要是经验丰富、显微技术过硬的显微外科专科医生。③切取供趾的指动静脉和神经，而不是一般⻊母甲瓣移植的足背动脉和大隐静脉，所以切取时要更细心、细致。④切取⻊母甲瓣时其切取深度一定要恰到好处，要在⻊母趾甲床和趾骨骨膜之间剥离，过浅则伤及甲床，影响再造指的外形；过深则伤及骨膜，影响植皮成活。⑤术后的护理与观察也相当重要，一旦出现血管危象，须果断地进行手术探查。⑥术后要早期进行功能锻炼，恢复其感觉和功能。(两点分辨率可达6~8 mm)。⑦足趾供区Ⅱ期植皮效果较Ⅰ期效果好。
, http://www.100md.com
手术优点：①指、趾血管解剖恒定，手术不容易受血管变异影响，操作简单，手术时间短；②不涉及肌腱修复的问题，术后功能恢复较快；③供区组织牺牲少，患者比较容易接受。
[参考文献]
[1]顾玉东, 王澍寰, 侍德. 手外科手术学[M].上海：上海医科大学出版社，1999.612-613.
[2]杨东岳, 顾玉东, 吴敏明. 第二趾游离移植再造(⻊母)指40例报告[J].中华外科杂志，1997，15：13-18.
[3]Foucher G，Merle M, Maneaud M, et al. Microsurgical free partial toe transfer in hand reconstruction:a report of 12 cases[J].Plast Reconstr Surg,1980,65:616-627.
[4]屈志刚, 方光荣, 程国良,等.拇指、手指Ⅰ、Ⅱ度缺损的再造[J].中华骨科杂志，2002，22：386-389.
(收稿日期：2008-02-20), 百拇医药(谢庆祥 刘仁华 夏贤生 蒙剑德)