膀胱直肠间隙脓肿误诊1例报道
[关键词] 膀胱直肠间隙脓肿；误诊
[中图分类号]R657.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(c)-169-01
我院收治膀胱直肠间隙脓肿误诊1例，现报道如下：
1 病例报告
患者，女，49岁，汉族，已婚，主因发现盆腔肿物4个月，于2007年12月4日14∶30入院。
患者4个月前无明显诱因，出现月经紊乱，10/20 d，伴性交不适，做B超提示子宫后方见9.0 cm×7.5 cm无回声区，超声印象：盆腔囊肿。患者无低热，腹痛，盗汗等症状，建议择期手术。有习惯性便秘史10年，近半年便秘加重，1次/2～3 d，在当地医院建议剖腹探查，患者拒绝，来我院住院。
发病以来，患者精神好，饮食佳，小便正常，体重无变化，月经19 d，G3P1， 2003年因盆腔脓肿，开腹手术。术后恢复良好。
体检：一般情况好，血压140/85 mmHg，心肺(-)，肝脾未扪及，脊柱四肢(-)，腹部情况，右下腹可见一斜形瘢痕，约10 cm，未见肠形及蠕动波，未扪及包块，肠鸣音存。妇科检查：外阴(-)，阴道畅，宫颈偏右上方，阴道后壁可扪及一约8 cm×6 cm×8 cm包块，质韧不活动，无压痛，子宫水平位，常大，被肿物推向右侧，双附件区未扪及明显包块。B超提示：子宫大小正常，子宫后方可见8.5 cm×7.5 cm无回声区，内见大量细密光点回声，左附件见8.0 cm×4.0 cm，无回声，内见分隔。胸片正常 ，腰椎骨质增生；血象、血沉正常，CT考虑右侧骶髂关节炎，盆腔肿物可能性大。初步诊断：盆腔肿物待查，左附件囊肿，功血。外科会诊：建议拍骨盆正位片，建议做肿物穿刺。12月8日从阴道行肿物穿刺术，抽出黄绿色黏稠脓液，约100 ml，穿刺后脓液仍溢出，决定切开引流，局麻下扩大切口，盐水+庆大霉素冲洗，细菌培养+药敏，流出脓液约300 ml，油纱引流。术后左氧氟沙星+替硝唑抗炎治疗。术后无发热，无明显不适，阴道流液减少，脓汁涂片未找到细菌，未找到抗酸杆菌。普通培养无细菌生长。术后第5天，复查B超：子宫后方见8.1 cm×6.0 cm，无回声区，壁厚1.0 cm，左附件6.5 cm×3.0 cm，无回声区，内见分隔。由于术后5 d肿物照旧，家属要求到北京进一步检查，出院。
12月20日，因发热，便秘，排尿不畅，急诊入院。患者自阴道切开排脓后，一直少量阴道出血，3 d前无明显诱因开始发热，37.6～39.6℃。自服安乃近，近3 d未解大便伴明显肛门下坠及疼痛，小便麻痹，不能1次解清。阴道检查：外阴(-)，阴道畅，无法暴露宫颈，阴道后壁左侧，明显突起，囊性感轮廓不清，触痛，子宫被推向右上方，双附件(-)。B超提示：子宫后方见9.3 cm×9.3 cm无回声区。内见大量细密光点。据家属介绍，外院会诊结果排除骶髂关节结核，建议看外科，但家属强烈要求剖腹探查，切除子宫；考虑到B超多次发现左侧附件包块，阴道切开引流后肿物未消失，且有功血存在，故于12月21日上午行剖腹探查。术中发现盆腔无渗液，子宫附件与周围组织粘连，左侧附件被完全包裹，盆腔未见明显肿物，膀胱左侧下方可扪及一张力较大边界不清之包块，考虑膀胱直肠间隙脓肿。台上与外科医生商议后，争得家属同意，先行切除子宫，然后从阴道切开脓肿，放引流管持续引流，阴道切开脓腔有大量臭味脓液流出，约400 ml，分离脓腔交叉分隔，与脓腔顶部指引台上行左阴道前壁切开放入16号气囊尿管，从腹壁穿出，阴道内放蘑菇头引流管，从阴道引出；盐水冲洗脓腔，上下通畅，脓液送培养，链球菌(+)，对左氧氟沙星，阿奇霉素，头孢曲松敏感，术后左氧氟沙星+替硝唑全身抗炎治疗，生理盐水持续冲洗引流，术后第1天体温39.3℃，以后在37.6～37℃波动，术后1周，体温正常。10 d后复查B超，肿物消失，伤口拆线一期愈合，14 d拔除引流管。
2 讨论
骨盆直肠间隙脓肿较为少见，约占肛门直肠脓肿的2.5%～9.0%[1]。骨盆直肠间隙呈一楔形，上宽下窄，上方为腹膜，外侧及下方为肛提肌，内侧后方有直肠和侧韧带，内侧前方有子宫和阔韧带，间隙内为疏松结缔组织，由于位置深隐，上方为阻力很小的腹膜，容易误诊为腹腔内的炎症[2]。由于脓腔较大，并向盆腔凸出，致使B超及CT均诊断盆腔肿物，加之病人无全身症状且有月经淋漓等功血表现，致使误诊。
该患者无肛周感染史，4年前曾做盆腔脓肿手术，说明脓肿来源于脓肿手术史。以后逐被包裹，由于包裹较厚，脓肿无法扩散，所以无全身症状，由于骨盆直肠间隙较疏松，所以逐渐增大向上向右压迫阴道致性交不适。
由于第1次切开后，脓肿分隔分离不足导致引流不畅，加之病人去北京进一步检查，劳累过度，停药及月经淋漓，使盆腔再次感染，脓腔增大，全身症状出现，细菌培养(+)。切除子宫，自阴道找到脓腔上下各放置引流管，自腹壁穿出持续引流并切开分隔，扩大脓腔，充分引流使得脓腔能够自行闭合，得以彻底痊愈。
[参考文献]
[1]张庆荣.临床肛门大肠外科学[M].天津：天津科技翻译出版公司,1992.93.
[2]黄家驷.外科学[M].北京：人民卫生出版社,1979.761.
(收稿日期：2008-03-19), 百拇医药(张 磊)
[中图分类号]R657.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(c)-169-01
我院收治膀胱直肠间隙脓肿误诊1例，现报道如下：
1 病例报告
患者，女，49岁，汉族，已婚，主因发现盆腔肿物4个月，于2007年12月4日14∶30入院。
患者4个月前无明显诱因，出现月经紊乱，10/20 d，伴性交不适，做B超提示子宫后方见9.0 cm×7.5 cm无回声区，超声印象：盆腔囊肿。患者无低热，腹痛，盗汗等症状，建议择期手术。有习惯性便秘史10年，近半年便秘加重，1次/2～3 d，在当地医院建议剖腹探查，患者拒绝，来我院住院。
发病以来，患者精神好，饮食佳，小便正常，体重无变化，月经19 d，G3P1， 2003年因盆腔脓肿，开腹手术。术后恢复良好。
体检：一般情况好，血压140/85 mmHg，心肺(-)，肝脾未扪及，脊柱四肢(-)，腹部情况，右下腹可见一斜形瘢痕，约10 cm，未见肠形及蠕动波，未扪及包块，肠鸣音存。妇科检查：外阴(-)，阴道畅，宫颈偏右上方，阴道后壁可扪及一约8 cm×6 cm×8 cm包块，质韧不活动，无压痛，子宫水平位，常大，被肿物推向右侧，双附件区未扪及明显包块。B超提示：子宫大小正常，子宫后方可见8.5 cm×7.5 cm无回声区，内见大量细密光点回声，左附件见8.0 cm×4.0 cm，无回声，内见分隔。胸片正常 ，腰椎骨质增生；血象、血沉正常，CT考虑右侧骶髂关节炎，盆腔肿物可能性大。初步诊断：盆腔肿物待查，左附件囊肿，功血。外科会诊：建议拍骨盆正位片，建议做肿物穿刺。12月8日从阴道行肿物穿刺术，抽出黄绿色黏稠脓液，约100 ml，穿刺后脓液仍溢出，决定切开引流，局麻下扩大切口，盐水+庆大霉素冲洗，细菌培养+药敏，流出脓液约300 ml，油纱引流。术后左氧氟沙星+替硝唑抗炎治疗。术后无发热，无明显不适，阴道流液减少，脓汁涂片未找到细菌，未找到抗酸杆菌。普通培养无细菌生长。术后第5天，复查B超：子宫后方见8.1 cm×6.0 cm，无回声区，壁厚1.0 cm，左附件6.5 cm×3.0 cm，无回声区，内见分隔。由于术后5 d肿物照旧，家属要求到北京进一步检查，出院。
12月20日，因发热，便秘，排尿不畅，急诊入院。患者自阴道切开排脓后，一直少量阴道出血，3 d前无明显诱因开始发热，37.6～39.6℃。自服安乃近，近3 d未解大便伴明显肛门下坠及疼痛，小便麻痹，不能1次解清。阴道检查：外阴(-)，阴道畅，无法暴露宫颈，阴道后壁左侧，明显突起，囊性感轮廓不清，触痛，子宫被推向右上方，双附件(-)。B超提示：子宫后方见9.3 cm×9.3 cm无回声区。内见大量细密光点。据家属介绍，外院会诊结果排除骶髂关节结核，建议看外科，但家属强烈要求剖腹探查，切除子宫；考虑到B超多次发现左侧附件包块，阴道切开引流后肿物未消失，且有功血存在，故于12月21日上午行剖腹探查。术中发现盆腔无渗液，子宫附件与周围组织粘连，左侧附件被完全包裹，盆腔未见明显肿物，膀胱左侧下方可扪及一张力较大边界不清之包块，考虑膀胱直肠间隙脓肿。台上与外科医生商议后，争得家属同意，先行切除子宫，然后从阴道切开脓肿，放引流管持续引流，阴道切开脓腔有大量臭味脓液流出，约400 ml，分离脓腔交叉分隔，与脓腔顶部指引台上行左阴道前壁切开放入16号气囊尿管，从腹壁穿出，阴道内放蘑菇头引流管，从阴道引出；盐水冲洗脓腔，上下通畅，脓液送培养，链球菌(+)，对左氧氟沙星，阿奇霉素，头孢曲松敏感，术后左氧氟沙星+替硝唑全身抗炎治疗，生理盐水持续冲洗引流，术后第1天体温39.3℃，以后在37.6～37℃波动，术后1周，体温正常。10 d后复查B超，肿物消失，伤口拆线一期愈合，14 d拔除引流管。
2 讨论
骨盆直肠间隙脓肿较为少见，约占肛门直肠脓肿的2.5%～9.0%[1]。骨盆直肠间隙呈一楔形，上宽下窄，上方为腹膜，外侧及下方为肛提肌，内侧后方有直肠和侧韧带，内侧前方有子宫和阔韧带，间隙内为疏松结缔组织，由于位置深隐，上方为阻力很小的腹膜，容易误诊为腹腔内的炎症[2]。由于脓腔较大，并向盆腔凸出，致使B超及CT均诊断盆腔肿物，加之病人无全身症状且有月经淋漓等功血表现，致使误诊。
该患者无肛周感染史，4年前曾做盆腔脓肿手术，说明脓肿来源于脓肿手术史。以后逐被包裹，由于包裹较厚，脓肿无法扩散，所以无全身症状，由于骨盆直肠间隙较疏松，所以逐渐增大向上向右压迫阴道致性交不适。
由于第1次切开后，脓肿分隔分离不足导致引流不畅，加之病人去北京进一步检查，劳累过度，停药及月经淋漓，使盆腔再次感染，脓腔增大，全身症状出现，细菌培养(+)。切除子宫，自阴道找到脓腔上下各放置引流管，自腹壁穿出持续引流并切开分隔，扩大脓腔，充分引流使得脓腔能够自行闭合，得以彻底痊愈。
[参考文献]
[1]张庆荣.临床肛门大肠外科学[M].天津：天津科技翻译出版公司,1992.93.
[2]黄家驷.外科学[M].北京：人民卫生出版社,1979.761.
(收稿日期：2008-03-19), 百拇医药(张 磊)