阴式子宫切除加阴道前后壁修补韧带固定治疗子宫脱垂
[摘要] 目的：探讨治疗子宫脱垂的手术方法和经验.方法：2003年7月~2006年10月采用阴式子宫切除加阴道前后壁修补和骶棘韧带固定治疗子宫脱垂。结果：21例手术成功，术中出血少，手术时间短，患者症状消失，随访无复发。结论：经阴道切除子宫同时行阴道前后壁修补、骶棘韧带固定是治疗子宫脱垂安全和有效的手术方法，但应注意适应证选择和术中操作要点。
[关键词] 子宫脱垂；阴式子宫切除；阴道修补；骶棘韧带固定
[中图分类号]R711.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(c)-216-02
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁脱垂。其治疗方法较多，但目前尚无国内外公认的子宫脱垂金标准术式。我院自2003年7月~2006年10月采用阴式子宫切除加阴道前后壁修复，骶棘韧带固定术治疗子宫脱垂21例，取得较好的临床效果，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例共21例，年龄39～58岁，平均48.2岁，生育1胎者3例，生育2胎者10例，生育3胎及以上者9例。病程7～18年，平均11.2年，根据1981年全国“两病”科协组的分度[1]，子宫Ⅱ度脱垂11例，Ⅲ度脱垂10例，所有病例均伴有阴道前后壁脱垂，有剖宫产史者3例，有腹部其他疾病手术史者1例。
1.2方法
采用硬膜外或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，手术分步要点：①环切子宫颈；用电刀沿膀胱横沟下约5 cm处环切阴道黏膜，深达宫颈筋膜，紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙达腹膜反折。②紧靠宫颈钳夹子宫骶主韧带，切断后双重结扎，近子宫侧无需缝扎。③于腹膜反折处打开子宫前后腹膜，于中点用4号线缝腹膜作牵引并标记。④紧靠子宫钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎，近子宫侧无需缝扎。⑤处理圆韧带及子宫附件：用钩形钳将卵巢固有韧带，圆韧带及输卵管一并钩住后，向下牵引，切断韧带和输卵管，双重缝扎对侧，同法依次处理双侧。子宫完全游离后取出子宫。⑥检查双附件无异常，各残端无出血后，缝合阴道前后壁。⑦通过阴道后壁切口行骶棘韧带固定，通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶骨韧带，将阴道残端固定于此韧带，术中注意严密止血，防止损伤神经，血管和术后血肿形成。⑧行阴道前后壁修补术，术中应特别注意充分游离膀胱，加强膀胱筋膜和肛提肌缝合。
2结果
本组病例无中转开腹，无膀胱、直肠、输卵管损伤及大出血等并发症，术中出血180～220 ml，手术时间100～130 min，平均108.2 min。术后患者肛门排气时间20～42 h，术后下床活动时间36～57 h，住院时间5～8 d，术后当天大部分感下腹部及腰骶部坠痛，无难以忍受的剧痛，均未采取镇痛措施。术后患者切口均甲级愈合。术后随访2个月~1年，术前症状消失，无下腹坠胀及其他不适，阴道残端愈合好，未发现残端肉芽增生、盆腔炎性包块和血肿。阴道无缩短变窄，性生活质量明显改善，其他盆腔脏器无脱垂，阴道穹窿无膨出。
3讨论
女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出，盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其相互作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置，当盆底肌肉和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因引起其张力减低导致支持能薄弱时，即发生子宫脱垂。其病因包括：(1)分娩损伤，为子宫脱垂最主要的病因。(2)长期腹压增加。(3)盆底组织发育不良或退行性病变。
手术治疗是矫正盆底组织、筋膜和韧带的病理状态，纠正子宫位置异常，进而达到恢复正常解剖及其功能的目的。目前手术治疗术式较多，可达数十种，但没有一种术式可以适合所有患者，应该根据患者的年龄和身体一般情况，脱垂的部位及程度，子宫的位置及大小，宫颈有无肥大或延长及其程度，是否需要保留生育能力，有无并发压力性尿失禁及内科合并症等综合分析，力争做到术式选择个体化[2]。
子宫脱垂的传统手术方法包括：(1)阴道前后壁修补术。(2)曼氏手术。(3)阴式子宫切除加阴道前后壁修补术。(4)阴道中隔成形术。但传统术式用肌肉和筋膜充垫阴道中段，扭曲了盆底解剖，未能改善阴道上段的缺陷，容易复发。尤其子宫切除术后软弱松弛的韧带，肛提肌难以胜任纠正盆底韧带筋膜的病理解剖状况及改进其支持功能的重任，从而存在阴式子宫切除术后阴道残端整个翻出这一难以解决的问题[3]。
我院采用经阴道切除子宫，同时行阴道前后壁修复，阴道残端固定于骶棘韧带，治疗子宫脱垂在切除脱垂的子宫的同时，对膨出、脱垂的阴道前后壁进行游离切除或修补，并把阴道残端悬吊固定于骶棘韧带，取得了较理想的临床效果。但应本着手术方式个体化的原则，在适应证的选择上注意以下几点：(1)临床症状重，病程较长，患者痛苦大的2～3度子宫脱垂。(2)子宫脱垂的同时伴有阴道壁的脱垂和膨出。(3)2度以上子宫脱垂同时合并小型子宫肌瘤，子宫腺肌病，子宫内膜息肉等。(4)无严重内科合并症，能耐受手术。(5)不需保留生育能力，但仍需保留一定的性生活功能者。手术禁忌证包括：子宫恶性肿瘤；合并宫颈肿瘤；合并阔韧带肌瘤；合并子宫内膜异位症；有严重的盆腔粘连；阴道狭长，弹性差，有严重的慢性炎症。
手术中技术操作应注意以下几点：(1)正确选择阴道粘膜切口，切开前先于阴道黏膜下注射稀释的缩宫素，便于进入间隙及减少出血，宫颈与膀胱、直肠间隙处的阴道黏膜切口的选择至关重要，切口过低难于进入间隙，切口过高容易损伤膀胱和直肠。(2)顺利打开前后腹膜是手术的关键，有时后腹膜随着处理子宫骶主韧带及子宫血管时自然打开，减少手术步骤。(3)处理子宫骶主韧带及血管时，只需钳夹1~2把，切断后近子宫侧无需缝合，节省手术时间。(4)在进行附件切除时，注意垫开肠管，避免切除时损伤。(5)阴道前后壁修补时，注意充分游离膀胱，加强膀胱筋膜和肛提肌缝合。(6)阴道黏膜切除不宜过多，防止阴道缩短变窄影响性生活质量。(7)行骶棘韧带固定时，注意骶棘韧带周围有直肠和丰富的血管神经，术中有血管神经损伤和直肠周围血肿的可能。
综上所述，子宫脱垂的术式选择应因症施治，不能机械地强调用某一种手术方式来解决所有问题。但只要手术适应证选择得当，术中操作时熟悉盆底解剖。掌握操作要点，采用阴式子宫切除加阴道前后壁修复和骶棘韧带固定，治疗子宫脱垂不失为一种较好的治疗方法。由于本组病例数较少，随访时间偏短，仍需进一步总结经验和不断探索。
[参考文献]
[1]乐杰.妇产科学[M].第6版，北京:人民卫生出版社，2003.373.
[2]Luber KM,Boero S,Choe JY, et al.The demographics of pelvic flooy disorders:Current observations and future prejections[J].Am J Obstel Gynecol,2001,184(7):1496-1501.
[3]孙贝加.腹腔镜子宫悬吊治疗老年3度子宫脱垂[J].中国内镜杂志，2001，7(1)：34-35.
[4]郝香玲.子宫肌瘤经阴道切除19例分析[J].中国医药导报，2007，4(30)：133.
(收稿日期：2008-03-17), 百拇医药(王 敏)
[关键词] 子宫脱垂；阴式子宫切除；阴道修补；骶棘韧带固定
[中图分类号]R711.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(c)-216-02
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁脱垂。其治疗方法较多，但目前尚无国内外公认的子宫脱垂金标准术式。我院自2003年7月~2006年10月采用阴式子宫切除加阴道前后壁修复，骶棘韧带固定术治疗子宫脱垂21例，取得较好的临床效果，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例共21例，年龄39～58岁，平均48.2岁，生育1胎者3例，生育2胎者10例，生育3胎及以上者9例。病程7～18年，平均11.2年，根据1981年全国“两病”科协组的分度[1]，子宫Ⅱ度脱垂11例，Ⅲ度脱垂10例，所有病例均伴有阴道前后壁脱垂，有剖宫产史者3例，有腹部其他疾病手术史者1例。
1.2方法
采用硬膜外或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，手术分步要点：①环切子宫颈；用电刀沿膀胱横沟下约5 cm处环切阴道黏膜，深达宫颈筋膜，紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙达腹膜反折。②紧靠宫颈钳夹子宫骶主韧带，切断后双重结扎，近子宫侧无需缝扎。③于腹膜反折处打开子宫前后腹膜，于中点用4号线缝腹膜作牵引并标记。④紧靠子宫钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎，近子宫侧无需缝扎。⑤处理圆韧带及子宫附件：用钩形钳将卵巢固有韧带，圆韧带及输卵管一并钩住后，向下牵引，切断韧带和输卵管，双重缝扎对侧，同法依次处理双侧。子宫完全游离后取出子宫。⑥检查双附件无异常，各残端无出血后，缝合阴道前后壁。⑦通过阴道后壁切口行骶棘韧带固定，通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶骨韧带，将阴道残端固定于此韧带，术中注意严密止血，防止损伤神经，血管和术后血肿形成。⑧行阴道前后壁修补术，术中应特别注意充分游离膀胱，加强膀胱筋膜和肛提肌缝合。
2结果
本组病例无中转开腹，无膀胱、直肠、输卵管损伤及大出血等并发症，术中出血180～220 ml，手术时间100～130 min，平均108.2 min。术后患者肛门排气时间20～42 h，术后下床活动时间36～57 h，住院时间5～8 d，术后当天大部分感下腹部及腰骶部坠痛，无难以忍受的剧痛，均未采取镇痛措施。术后患者切口均甲级愈合。术后随访2个月~1年，术前症状消失，无下腹坠胀及其他不适，阴道残端愈合好，未发现残端肉芽增生、盆腔炎性包块和血肿。阴道无缩短变窄，性生活质量明显改善，其他盆腔脏器无脱垂，阴道穹窿无膨出。
3讨论
女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出，盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其相互作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置，当盆底肌肉和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因引起其张力减低导致支持能薄弱时，即发生子宫脱垂。其病因包括：(1)分娩损伤，为子宫脱垂最主要的病因。(2)长期腹压增加。(3)盆底组织发育不良或退行性病变。
手术治疗是矫正盆底组织、筋膜和韧带的病理状态，纠正子宫位置异常，进而达到恢复正常解剖及其功能的目的。目前手术治疗术式较多，可达数十种，但没有一种术式可以适合所有患者，应该根据患者的年龄和身体一般情况，脱垂的部位及程度，子宫的位置及大小，宫颈有无肥大或延长及其程度，是否需要保留生育能力，有无并发压力性尿失禁及内科合并症等综合分析，力争做到术式选择个体化[2]。
子宫脱垂的传统手术方法包括：(1)阴道前后壁修补术。(2)曼氏手术。(3)阴式子宫切除加阴道前后壁修补术。(4)阴道中隔成形术。但传统术式用肌肉和筋膜充垫阴道中段，扭曲了盆底解剖，未能改善阴道上段的缺陷，容易复发。尤其子宫切除术后软弱松弛的韧带，肛提肌难以胜任纠正盆底韧带筋膜的病理解剖状况及改进其支持功能的重任，从而存在阴式子宫切除术后阴道残端整个翻出这一难以解决的问题[3]。
我院采用经阴道切除子宫，同时行阴道前后壁修复，阴道残端固定于骶棘韧带，治疗子宫脱垂在切除脱垂的子宫的同时，对膨出、脱垂的阴道前后壁进行游离切除或修补，并把阴道残端悬吊固定于骶棘韧带，取得了较理想的临床效果。但应本着手术方式个体化的原则，在适应证的选择上注意以下几点：(1)临床症状重，病程较长，患者痛苦大的2～3度子宫脱垂。(2)子宫脱垂的同时伴有阴道壁的脱垂和膨出。(3)2度以上子宫脱垂同时合并小型子宫肌瘤，子宫腺肌病，子宫内膜息肉等。(4)无严重内科合并症，能耐受手术。(5)不需保留生育能力，但仍需保留一定的性生活功能者。手术禁忌证包括：子宫恶性肿瘤；合并宫颈肿瘤；合并阔韧带肌瘤；合并子宫内膜异位症；有严重的盆腔粘连；阴道狭长，弹性差，有严重的慢性炎症。
手术中技术操作应注意以下几点：(1)正确选择阴道粘膜切口，切开前先于阴道黏膜下注射稀释的缩宫素，便于进入间隙及减少出血，宫颈与膀胱、直肠间隙处的阴道黏膜切口的选择至关重要，切口过低难于进入间隙，切口过高容易损伤膀胱和直肠。(2)顺利打开前后腹膜是手术的关键，有时后腹膜随着处理子宫骶主韧带及子宫血管时自然打开，减少手术步骤。(3)处理子宫骶主韧带及血管时，只需钳夹1~2把，切断后近子宫侧无需缝合，节省手术时间。(4)在进行附件切除时，注意垫开肠管，避免切除时损伤。(5)阴道前后壁修补时，注意充分游离膀胱，加强膀胱筋膜和肛提肌缝合。(6)阴道黏膜切除不宜过多，防止阴道缩短变窄影响性生活质量。(7)行骶棘韧带固定时，注意骶棘韧带周围有直肠和丰富的血管神经，术中有血管神经损伤和直肠周围血肿的可能。
综上所述，子宫脱垂的术式选择应因症施治，不能机械地强调用某一种手术方式来解决所有问题。但只要手术适应证选择得当，术中操作时熟悉盆底解剖。掌握操作要点，采用阴式子宫切除加阴道前后壁修复和骶棘韧带固定，治疗子宫脱垂不失为一种较好的治疗方法。由于本组病例数较少，随访时间偏短，仍需进一步总结经验和不断探索。
[参考文献]
[1]乐杰.妇产科学[M].第6版，北京:人民卫生出版社，2003.373.
[2]Luber KM,Boero S,Choe JY, et al.The demographics of pelvic flooy disorders:Current observations and future prejections[J].Am J Obstel Gynecol,2001,184(7):1496-1501.
[3]孙贝加.腹腔镜子宫悬吊治疗老年3度子宫脱垂[J].中国内镜杂志，2001，7(1)：34-35.
[4]郝香玲.子宫肌瘤经阴道切除19例分析[J].中国医药导报，2007，4(30)：133.
(收稿日期：2008-03-17), 百拇医药(王 敏)