电子病案首页存在的问题及改进意见
[摘要] 目的：通过对电子病案填写的质量监控，规范病案首页的正确书写，提高病案书写质量。方法：对2006年5月～2008年2月出院的归档并进行质检的74 458份病案统计，分析。结果：74 458份电子病案首页有5 325份存在问题，占7.2%。结论：加强各级医师认识病案填写的重要性，提高电子病案首页书写质量。
[关键词] 电子病案；首页；问题；改进
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)08(c)-138-02
Problem and improvement in the front sheet of the electronic medical record
LIN Cai-xia
(Department of Health Record Statiscal Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516001,China)
, 百拇医药
[Abstract] Objective: By the quality monitoring of filling in the Electronic Medical Record, the correct filling in the front sheet of the medical record was standardized and the quality of filling-in was improved. Methods: 74 458 cases discharged from hospital between from May 2006 to Feb 2008 were statistical analyzed. Results: In these 74 458 cases, there were 5 325 defected cases, the rate was 7.2%. Conclusion: In order to improve the quality of the front-sheet in medical record, we should strengthen the consciousness of all doctors to make them know the importance of filling in front sheet correctly.
, 百拇医药
[Key words] Electronic medical record; The front-sheet of medical record; Problem; Improve
随着电子计算机技术的普及及应用，电子病案已成为医疗信息载体发展的必然趋势。我院自2006年5月起实施计算机病案信息系统以来，给医务人员带来了方便和快捷，节省了时间，提高工作效率。我院从2006年5月开始使用电子病案，将书写好的病案用纸张打印，病人出院后将纸张病案装订成册，入病案室保存。现将我院2006年5月～2008年2月出院病案的首页填写存在的问题简述如下：
1 普通情况
性别，这是最基本的情况，打印出来的病案与电脑自动接收、转过来的不一致。出生时间填错，年龄与身份证号码所填写的不相符，同一个病人多次住院年龄都不同。身份证号，身份证是识别病人病案资料的依据，经常填写为未带或不详。出生地填写不详细，只填某省；职业填写笼统，多数填“工人、农民、干部”。工作单位漏填写，户口地址和邮政编码填写不够详细“广东省、湖南省”。漏项情况包括：病人与联系人的电话都“无”，随诊、血型、确诊日期、药物过敏等。漏签名，主要是科主任、质控医师、质控护士漏签。疾病诊断方面诊断填写主次颠倒，主要诊断的选择要遵循2点：第一选择病人在住院期间对健康危害最大，花费医疗精力最多的疾病。第二如果病人由于某些症状、体征或其它异常发现而接受检查或治疗结束而未能确诊，方可选择以症状或导常发现作为主要情况。有的医师却将继发病，慢性病作为主要诊断，而将原发病、急发病作为次要诊断。病理与疾病结果不一致，如主要诊断是结节性甲状腺肿，病理诊断是甲状腺滤泡性腺瘤。疾病诊断填写得太笼统，如“颅脑损伤”，损伤的部位组织器官不明确，使编码人员难以选择正确的编码，不利于以后疾病检索、查阅资料。英文字母代替化，经常出现英文诊断缩写，常见如Graves氏病，短暂性脑性缺血填TIA，慢性阻塞性肺疾病填COPD，播散性血管内凝血填写DIC等。损伤、中毒的外部因素填写笼统化或是漏填，如“车祸、自杀、摔伤”等，未注明是什么车型相撞，或是行人被车撞，方式未注明，通常要看病历才能了解到外部外原因的原始情况。院内感染、病理诊断漏填。
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2 其他情况
手术操作名称、切口愈合等级不规范或漏填，主要是腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，胃镜检查，肠内窥镜检查等，多见于手术科室转到非手术科室的病人；把Ⅰ类无菌切口填写为Ⅱ类污染切口，或直接填写未拆线。还有是一些外伤严重，做了多次手术就把一些小手术漏填了。确诊日期不够准确，如填写病理报告日期，或是出院日期，还有的是出院后的日期。抢救与成功次数填写不准确或漏填，对抢救成功等掌控不清楚。
3 主要原因
上述资料来源于我院2006年5月～2008年2月共74 458份出院的电子病案，通过质量检查，首页存在问题有5 325份，占7.2%。造成病案首页的缺陷，影响我院电子病案首页质量的主要原因是什么呢？
电子病案首页存在问题的原因书写者的思想认识问题，不重视首页，填写马虎，未能认识到病案首页的重要性。病案的首页浓缩了病案内容，是病案中信息最集中，最重要的部分，是医院管理的源头、医疗信息统计，科研检索基础，病案首页各项原始数据如重要性，端正思想，认真细致填写好首页。病人入院时住院办理处未及时要求病人提供身份证，详细的单位户口地址及联系电话，在病人住院期间，住院医师也没有反复核实病人的身份证和详细的地址，这样会给医疗保险工作带来一定的影响；另一个原因是一些急诊病人，来时伤很重，不能及时提供所需的证件及回答医师的问题。各级医师只注重业务水平技能，病历书写质量观念淡漠，忽略病案书写的内在质量和完整性，没有意识到自己在病案质量中的地位职责，责任心不强，审签盲目，法律意识不强，导致病案首页填写缺乏规范性和科学性。主管医师把关不力，让低年级临床医师或进修实习生等书写的病案，主管的上级医师缺少指导和检查；个别科主任对病案首页未及时质控，甚至病人出院后病案归档前也没有仔细检查病案的书写情况就签名上交。电子病案是新生物，年龄较大的医师，计算机操作不熟练，打字速度慢，这给电子病案的书写带来一定难度。
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4 改进意见
医院领导要高度重视，狠抓医师病历书写质量，落实三质控，层层把关，对所有实习生，进修生和新毕业医师进行岗前培训，组织病案书写规范性内容要求的讲课，还要到病案室学习病案书写和阅读归档病案，熟悉病案首页填写，要认真学习《病案书写基本规范》，学习电子病案的操作流程。医院病案质控小组定期或不定期抽查各科病案，并下到各临床科室查房，从源头控制。医院定期举行病案首页填写及国际疾病ICD-10分类编码规则的培训，定期举办优秀病案，严重缺陷病案展览。加大奖罚力度，每月由病案质量控制人员将病案检查结果进行统计和分析，上报医院病案质量管理委员会并做出处罚，还要把病案书写质量列为临床各级医师业务考核内容。病案首页是病案中信息最集中，最重要，最核心的部分，无论是统计报表，医院管理还是病案检索都需要病案首页提供信息，病案首页的正确填写对病案质量的影响是不可忽视的，因此全院人员要从思想上认识病案首页填写的重要性，全面提高医院病案首页填写质量。
[参考文献]
[1]广东省卫生厅. 广东省病历书写规范(2003年修订)[S].2003.
[2]斯瑛. 病案首页填写缺陷分析及对策[J], 中国病案, 2006，7(9)：20.
[3]文晓芸,朱绪荣,付帮翠.“书写”电子病案中的问题及对策[J].中国病案, 2008，9(2)：44-45.
(收稿日期：2008-04-01), 百拇医药(林彩霞)
[关键词] 电子病案；首页；问题；改进
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)08(c)-138-02
Problem and improvement in the front sheet of the electronic medical record
LIN Cai-xia
(Department of Health Record Statiscal Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516001,China)
, 百拇医药
[Abstract] Objective: By the quality monitoring of filling in the Electronic Medical Record, the correct filling in the front sheet of the medical record was standardized and the quality of filling-in was improved. Methods: 74 458 cases discharged from hospital between from May 2006 to Feb 2008 were statistical analyzed. Results: In these 74 458 cases, there were 5 325 defected cases, the rate was 7.2%. Conclusion: In order to improve the quality of the front-sheet in medical record, we should strengthen the consciousness of all doctors to make them know the importance of filling in front sheet correctly.
, 百拇医药
[Key words] Electronic medical record; The front-sheet of medical record; Problem; Improve
随着电子计算机技术的普及及应用，电子病案已成为医疗信息载体发展的必然趋势。我院自2006年5月起实施计算机病案信息系统以来，给医务人员带来了方便和快捷，节省了时间，提高工作效率。我院从2006年5月开始使用电子病案，将书写好的病案用纸张打印，病人出院后将纸张病案装订成册，入病案室保存。现将我院2006年5月～2008年2月出院病案的首页填写存在的问题简述如下：
1 普通情况
性别，这是最基本的情况，打印出来的病案与电脑自动接收、转过来的不一致。出生时间填错，年龄与身份证号码所填写的不相符，同一个病人多次住院年龄都不同。身份证号，身份证是识别病人病案资料的依据，经常填写为未带或不详。出生地填写不详细，只填某省；职业填写笼统，多数填“工人、农民、干部”。工作单位漏填写，户口地址和邮政编码填写不够详细“广东省、湖南省”。漏项情况包括：病人与联系人的电话都“无”，随诊、血型、确诊日期、药物过敏等。漏签名，主要是科主任、质控医师、质控护士漏签。疾病诊断方面诊断填写主次颠倒，主要诊断的选择要遵循2点：第一选择病人在住院期间对健康危害最大，花费医疗精力最多的疾病。第二如果病人由于某些症状、体征或其它异常发现而接受检查或治疗结束而未能确诊，方可选择以症状或导常发现作为主要情况。有的医师却将继发病，慢性病作为主要诊断，而将原发病、急发病作为次要诊断。病理与疾病结果不一致，如主要诊断是结节性甲状腺肿，病理诊断是甲状腺滤泡性腺瘤。疾病诊断填写得太笼统，如“颅脑损伤”，损伤的部位组织器官不明确，使编码人员难以选择正确的编码，不利于以后疾病检索、查阅资料。英文字母代替化，经常出现英文诊断缩写，常见如Graves氏病，短暂性脑性缺血填TIA，慢性阻塞性肺疾病填COPD，播散性血管内凝血填写DIC等。损伤、中毒的外部因素填写笼统化或是漏填，如“车祸、自杀、摔伤”等，未注明是什么车型相撞，或是行人被车撞，方式未注明，通常要看病历才能了解到外部外原因的原始情况。院内感染、病理诊断漏填。
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2 其他情况
手术操作名称、切口愈合等级不规范或漏填，主要是腰椎穿刺术，胸腔穿刺术，胃镜检查，肠内窥镜检查等，多见于手术科室转到非手术科室的病人；把Ⅰ类无菌切口填写为Ⅱ类污染切口，或直接填写未拆线。还有是一些外伤严重，做了多次手术就把一些小手术漏填了。确诊日期不够准确，如填写病理报告日期，或是出院日期，还有的是出院后的日期。抢救与成功次数填写不准确或漏填，对抢救成功等掌控不清楚。
3 主要原因
上述资料来源于我院2006年5月～2008年2月共74 458份出院的电子病案，通过质量检查，首页存在问题有5 325份，占7.2%。造成病案首页的缺陷，影响我院电子病案首页质量的主要原因是什么呢？
电子病案首页存在问题的原因书写者的思想认识问题，不重视首页，填写马虎，未能认识到病案首页的重要性。病案的首页浓缩了病案内容，是病案中信息最集中，最重要的部分，是医院管理的源头、医疗信息统计，科研检索基础，病案首页各项原始数据如重要性，端正思想，认真细致填写好首页。病人入院时住院办理处未及时要求病人提供身份证，详细的单位户口地址及联系电话，在病人住院期间，住院医师也没有反复核实病人的身份证和详细的地址，这样会给医疗保险工作带来一定的影响；另一个原因是一些急诊病人，来时伤很重，不能及时提供所需的证件及回答医师的问题。各级医师只注重业务水平技能，病历书写质量观念淡漠，忽略病案书写的内在质量和完整性，没有意识到自己在病案质量中的地位职责，责任心不强，审签盲目，法律意识不强，导致病案首页填写缺乏规范性和科学性。主管医师把关不力，让低年级临床医师或进修实习生等书写的病案，主管的上级医师缺少指导和检查；个别科主任对病案首页未及时质控，甚至病人出院后病案归档前也没有仔细检查病案的书写情况就签名上交。电子病案是新生物，年龄较大的医师，计算机操作不熟练，打字速度慢，这给电子病案的书写带来一定难度。
, http://www.100md.com
4 改进意见
医院领导要高度重视，狠抓医师病历书写质量，落实三质控，层层把关，对所有实习生，进修生和新毕业医师进行岗前培训，组织病案书写规范性内容要求的讲课，还要到病案室学习病案书写和阅读归档病案，熟悉病案首页填写，要认真学习《病案书写基本规范》，学习电子病案的操作流程。医院病案质控小组定期或不定期抽查各科病案，并下到各临床科室查房，从源头控制。医院定期举行病案首页填写及国际疾病ICD-10分类编码规则的培训，定期举办优秀病案，严重缺陷病案展览。加大奖罚力度，每月由病案质量控制人员将病案检查结果进行统计和分析，上报医院病案质量管理委员会并做出处罚，还要把病案书写质量列为临床各级医师业务考核内容。病案首页是病案中信息最集中，最重要，最核心的部分，无论是统计报表，医院管理还是病案检索都需要病案首页提供信息，病案首页的正确填写对病案质量的影响是不可忽视的，因此全院人员要从思想上认识病案首页填写的重要性，全面提高医院病案首页填写质量。
[参考文献]
[1]广东省卫生厅. 广东省病历书写规范(2003年修订)[S].2003.
[2]斯瑛. 病案首页填写缺陷分析及对策[J], 中国病案, 2006，7(9)：20.
[3]文晓芸,朱绪荣,付帮翠.“书写”电子病案中的问题及对策[J].中国病案, 2008，9(2)：44-45.
(收稿日期：2008-04-01), 百拇医药(林彩霞)