谈如何控制医疗保险费用的过快增长(1)
[摘要] 坚守社会保险基金，特别是医疗保险基金的安全底线，是一个从上到下、从内到外、从“收”到“管”到“支”的系统工程。剖析医疗保险费用上涨的原因，采取控制医疗费用的措施，不断提高社会保障能力，实现人人享有医疗保险的目标。
[关键词] 医疗保险；控制费用；采取措施；提升保障
[中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)09(a)-103-02
坚守医疗保险基金的安全底线，是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程。据资料统计，1978~1997年，全国职工医疗费用从28亿元增长到774亿元，增长了28倍，年递增19%。1990年卫生综合医院门诊病人人次均门诊费用为10.9元，人次均住院费用是473元；2005年卫生系统综合医院门诊病人人次均门诊费用提高到126.9元，人次均住院费用提高到4 661.5元。年分别增加了17.8%和16.47%。90年代中期，全国卫生总费用年增长为12%~18%，远远超过国内生产总值GDP的增长速度。控制医疗保险费用的过快增长，是医疗保险制度健康、有序、稳步发展的前提，是保障人民群众健康的物质基础，是医疗保险事业平稳运行的基石。本人结合从事医疗保险管理工作的实际，对控制医疗保险费用过快增长进行以下分析和探讨：
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1剖析医疗费用过快增长的原因
1.1全国卫生医疗资源配置不合理，导致医疗费用的浪费
一是城市和乡村卫生资源配置不合理。以1988~1998年全国卫生费用构成分析，在城镇卫生资源费用构成中，占人数37.7%的城镇居民占有全国卫生费用的53.28%，占人数62.3%的农村居民仅占有全国卫生费用的46.72%；城市人口享受的卫生保健总水平是农村人口的3倍，农村人口人均卫生费用仅为全国平均水平的64%。2001年全国医院、卫生院平均床位数、人员数和卫生技术人员数，城市医院分别是乡镇医院的9倍、8倍和7倍。1999年农村每千人口床位只有0.8张，相比城市为1.67张。农村每千人口拥有卫生技术人员1.27人；城市则为3.66人，城乡差别明显。二是医疗服务体系内部资源配置不合理，目前我国的卫生资源80%集中在城市；城市医疗资源的80%又集中在大城市和大医院。在医疗卫生服务的供给方中，没有严格界定清楚的初级(一级)、次级(二级)和三级医疗的服务界线，社区医疗服务发展缓慢、设备陈旧、人才紧缺，同现代社会经济发展水平和人民群众对健康需求差距很大。通常情况下，人们患了病，无论是大病还是小病，都要到大医院去找医生。这不仅给群众带来不便，还使有限的卫生资源造成很大浪费，同时诱导了城市大医院上规模、购设备、盲目扩张，加大了医疗卫生服务成本，导致医疗费用的极大浪费。
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1.2医疗服务的垄断性、市场化，加速了医疗费用的增长
一是医疗服务信息不对称。医疗服务的供给者和需求者对于医务服务的内容、质量、价格、效果等信息，在了解和掌握上存在着较大的差异。供给者具备专业医疗知识、受过专业训练，病人是否需要住院治疗，入院后该吃什么药、吃多少药(或接受什么治疗)，完全掌握在医生手中，而广大需求者可以说对医疗知识知之甚少，或者根本不了解，把自己的生命健康完全交给了医生，医疗机构的市场化操作，追求经济利益的最大化。有的医疗服务供给者甚至利用虚假宣传，夸大患者病情，提供过度医疗服务，门诊可以治疗的诱导住院治疗，普通药能治愈的却要用贵重药，做不必要的检查，延长住院时间等；二是医疗服务内容的不确定性。医疗服务内容的不确定性包括两个方面：人的疾病发生具有不确定性，很难事先知道生什么病、何时生病，一旦有病就要选择医疗机构，接受治疗。不接受治疗，会导致人的健康存量的减少或生活质量下降；另一方面，不同疾病、不同体质可选择的治疗方案不同，因医疗机构的医技能力差别，方案多种选择，治疗方案的预期效果难以判断，患者只能被动消费；三是医疗保险实行第三方付费制度。社保部门对定点医疗机构的费用核付实行后付制，使得对定点医疗机构和个人的约束力弱化，在一定程度上定点医疗机构和参保人员达成了共同的利益，参保人员因病需要名医专家、名药、非常规检查；定点医疗机构为了追求效益的最大化，采取过度治疗，过度检查、开大处方、开人情方，降低入、住院标准，延长住院时间，分解诊疗收费项目，多收费、乱收费，加速了医疗费用上涨。
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1.3老龄化人口的不断增加，加剧了医疗费用的上涨
我国已进入老龄化社会，属于典型的“未富先老型”社会。据统计，2006年底，我国60岁以上老年人口达到1.49亿人，占总人口的比例达到11.3%；到2015年60岁以上老年人口总量将达到2亿人，到本世纪中叶我国60岁以上老年人口总量将达到4亿人。以城镇职工医疗保险情况来看，在职人员与退休人员之比越来越小，已由原来的3.8∶1下降到2.6∶1。医疗保险基金将出现“生之者寡，食之者众”的状况。据调查分析：在医疗保险人员构成和支付医疗费用总量中，占总人口10%的老龄人口，其医疗费用占总数的30%，目前仍有上涨的趋势；退休人员的门诊人次是在职员工的6倍，符合鉴定门诊重症慢性病标准人员的80%是退休人员，退休人员的住院率为在职人员的4倍以上。由于老龄人口的不断增加，加剧了医疗费用的上涨。
1.4医疗服务的进步，加快了医疗费用的上涨
随着医疗卫生的科技进步，新技术、新仪器、新特药的大量临床应用，给人们的健康带来福音。同时，新技术、新仪器、新特药品进入了医疗机构临床使用，也带来了就医和诊疗成本的大幅度提高。一是政府对医疗卫生机构认识的双重性，一方面要求医疗机构把社会效益放在第一，体现社会公平。另一方面，将医疗机构当作事业单位，依靠自主经营发展，按市场经济规律，推行经济承包制、股份制等，医院药品收入占业务收入的比例高达60%~70%。医疗机构热衷于高尖仪器的引进和使用而忽视基本服务，重进口新特药、高价药，轻国产廉价药，造成医疗费用的急速上涨和资源的极大浪费，而医疗服务的质量无明显提高。医疗机构过度检查、过度诊疗，不合理用药，使得参保人员的住院费用不断上涨。
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2控制医疗费用过快增长需要采取的措施
医疗卫生资源的有限性与医疗服务需求的不断膨胀之间的矛盾，医疗保险筹资与支出之间的矛盾，医疗保险支出与积累之间的矛盾，是关系到社会保险事业持续发展的关键。虽然到2006年，全国医疗保险基金积累1 700亿元，但与人们对健康保障日益增加的需求还是远远不够的，人均积累率仍然偏低，对此切不可掉以轻心。必须采取以下措施：
2.1在医疗保险筹资上“加力”
建立覆盖城乡居民社会保障是构建和谐社会的目标之一。为此必须加快医疗保险制度的立法工作，从制度上完善医疗保障体系，从制度上强化医疗保险筹资手段，从制度上规范不同人群的参保范围。根据社会经济发展水平和人民追求健康的需求，不断地扩大基本医疗保险的覆盖范围，落实“参保率”，是增强医疗保险筹资能力和抗风险能力的重要途径；坚持权力与义务对等，效益与公平兼顾，缴费与享受待遇对等，筹资水平与保障能力适应，落实“征缴率”。通常情况下医疗保险的 “征缴率”不得低于95%，力争做到应保尽保，应收尽收。根据经济的发展水平，财政、税收情况，由政府财政给予适当的资金补助。加强医疗保险费的筹资力度，保持筹资总量增长；提高筹资水平，适当调整企业、个人的缴费比例，适当调整医疗保险统筹基金与个人账户的分配比例，正确处理支出与积累关系，保持适当的积累率，积累率应控制在当年医疗保险收入的15%~25%。, http://www.100md.com(邓仁安)
[关键词] 医疗保险；控制费用；采取措施；提升保障
[中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)09(a)-103-02
坚守医疗保险基金的安全底线，是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程。据资料统计，1978~1997年，全国职工医疗费用从28亿元增长到774亿元，增长了28倍，年递增19%。1990年卫生综合医院门诊病人人次均门诊费用为10.9元，人次均住院费用是473元；2005年卫生系统综合医院门诊病人人次均门诊费用提高到126.9元，人次均住院费用提高到4 661.5元。年分别增加了17.8%和16.47%。90年代中期，全国卫生总费用年增长为12%~18%，远远超过国内生产总值GDP的增长速度。控制医疗保险费用的过快增长，是医疗保险制度健康、有序、稳步发展的前提，是保障人民群众健康的物质基础，是医疗保险事业平稳运行的基石。本人结合从事医疗保险管理工作的实际，对控制医疗保险费用过快增长进行以下分析和探讨：
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1剖析医疗费用过快增长的原因
1.1全国卫生医疗资源配置不合理，导致医疗费用的浪费
一是城市和乡村卫生资源配置不合理。以1988~1998年全国卫生费用构成分析，在城镇卫生资源费用构成中，占人数37.7%的城镇居民占有全国卫生费用的53.28%，占人数62.3%的农村居民仅占有全国卫生费用的46.72%；城市人口享受的卫生保健总水平是农村人口的3倍，农村人口人均卫生费用仅为全国平均水平的64%。2001年全国医院、卫生院平均床位数、人员数和卫生技术人员数，城市医院分别是乡镇医院的9倍、8倍和7倍。1999年农村每千人口床位只有0.8张，相比城市为1.67张。农村每千人口拥有卫生技术人员1.27人；城市则为3.66人，城乡差别明显。二是医疗服务体系内部资源配置不合理，目前我国的卫生资源80%集中在城市；城市医疗资源的80%又集中在大城市和大医院。在医疗卫生服务的供给方中，没有严格界定清楚的初级(一级)、次级(二级)和三级医疗的服务界线，社区医疗服务发展缓慢、设备陈旧、人才紧缺，同现代社会经济发展水平和人民群众对健康需求差距很大。通常情况下，人们患了病，无论是大病还是小病，都要到大医院去找医生。这不仅给群众带来不便，还使有限的卫生资源造成很大浪费，同时诱导了城市大医院上规模、购设备、盲目扩张，加大了医疗卫生服务成本，导致医疗费用的极大浪费。
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1.2医疗服务的垄断性、市场化，加速了医疗费用的增长
一是医疗服务信息不对称。医疗服务的供给者和需求者对于医务服务的内容、质量、价格、效果等信息，在了解和掌握上存在着较大的差异。供给者具备专业医疗知识、受过专业训练，病人是否需要住院治疗，入院后该吃什么药、吃多少药(或接受什么治疗)，完全掌握在医生手中，而广大需求者可以说对医疗知识知之甚少，或者根本不了解，把自己的生命健康完全交给了医生，医疗机构的市场化操作，追求经济利益的最大化。有的医疗服务供给者甚至利用虚假宣传，夸大患者病情，提供过度医疗服务，门诊可以治疗的诱导住院治疗，普通药能治愈的却要用贵重药，做不必要的检查，延长住院时间等；二是医疗服务内容的不确定性。医疗服务内容的不确定性包括两个方面：人的疾病发生具有不确定性，很难事先知道生什么病、何时生病，一旦有病就要选择医疗机构，接受治疗。不接受治疗，会导致人的健康存量的减少或生活质量下降；另一方面，不同疾病、不同体质可选择的治疗方案不同，因医疗机构的医技能力差别，方案多种选择，治疗方案的预期效果难以判断，患者只能被动消费；三是医疗保险实行第三方付费制度。社保部门对定点医疗机构的费用核付实行后付制，使得对定点医疗机构和个人的约束力弱化，在一定程度上定点医疗机构和参保人员达成了共同的利益，参保人员因病需要名医专家、名药、非常规检查；定点医疗机构为了追求效益的最大化，采取过度治疗，过度检查、开大处方、开人情方，降低入、住院标准，延长住院时间，分解诊疗收费项目，多收费、乱收费，加速了医疗费用上涨。
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1.3老龄化人口的不断增加，加剧了医疗费用的上涨
我国已进入老龄化社会，属于典型的“未富先老型”社会。据统计，2006年底，我国60岁以上老年人口达到1.49亿人，占总人口的比例达到11.3%；到2015年60岁以上老年人口总量将达到2亿人，到本世纪中叶我国60岁以上老年人口总量将达到4亿人。以城镇职工医疗保险情况来看，在职人员与退休人员之比越来越小，已由原来的3.8∶1下降到2.6∶1。医疗保险基金将出现“生之者寡，食之者众”的状况。据调查分析：在医疗保险人员构成和支付医疗费用总量中，占总人口10%的老龄人口，其医疗费用占总数的30%，目前仍有上涨的趋势；退休人员的门诊人次是在职员工的6倍，符合鉴定门诊重症慢性病标准人员的80%是退休人员，退休人员的住院率为在职人员的4倍以上。由于老龄人口的不断增加，加剧了医疗费用的上涨。
1.4医疗服务的进步，加快了医疗费用的上涨
随着医疗卫生的科技进步，新技术、新仪器、新特药的大量临床应用，给人们的健康带来福音。同时，新技术、新仪器、新特药品进入了医疗机构临床使用，也带来了就医和诊疗成本的大幅度提高。一是政府对医疗卫生机构认识的双重性，一方面要求医疗机构把社会效益放在第一，体现社会公平。另一方面，将医疗机构当作事业单位，依靠自主经营发展，按市场经济规律，推行经济承包制、股份制等，医院药品收入占业务收入的比例高达60%~70%。医疗机构热衷于高尖仪器的引进和使用而忽视基本服务，重进口新特药、高价药，轻国产廉价药，造成医疗费用的急速上涨和资源的极大浪费，而医疗服务的质量无明显提高。医疗机构过度检查、过度诊疗，不合理用药，使得参保人员的住院费用不断上涨。
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2控制医疗费用过快增长需要采取的措施
医疗卫生资源的有限性与医疗服务需求的不断膨胀之间的矛盾，医疗保险筹资与支出之间的矛盾，医疗保险支出与积累之间的矛盾，是关系到社会保险事业持续发展的关键。虽然到2006年，全国医疗保险基金积累1 700亿元，但与人们对健康保障日益增加的需求还是远远不够的，人均积累率仍然偏低，对此切不可掉以轻心。必须采取以下措施：
2.1在医疗保险筹资上“加力”
建立覆盖城乡居民社会保障是构建和谐社会的目标之一。为此必须加快医疗保险制度的立法工作，从制度上完善医疗保障体系，从制度上强化医疗保险筹资手段，从制度上规范不同人群的参保范围。根据社会经济发展水平和人民追求健康的需求，不断地扩大基本医疗保险的覆盖范围，落实“参保率”，是增强医疗保险筹资能力和抗风险能力的重要途径；坚持权力与义务对等，效益与公平兼顾，缴费与享受待遇对等，筹资水平与保障能力适应，落实“征缴率”。通常情况下医疗保险的 “征缴率”不得低于95%，力争做到应保尽保，应收尽收。根据经济的发展水平，财政、税收情况，由政府财政给予适当的资金补助。加强医疗保险费的筹资力度，保持筹资总量增长；提高筹资水平，适当调整企业、个人的缴费比例，适当调整医疗保险统筹基金与个人账户的分配比例，正确处理支出与积累关系，保持适当的积累率，积累率应控制在当年医疗保险收入的15%~25%。, http://www.100md.com(邓仁安)