锁骨下静脉置管完全胃肠外营养的护理体会
[摘要] 目的：总结80例患者采用锁骨下静脉置管完全胃肠外营养的护理体会。方法：通过对80例采用锁骨下静脉置管完全胃肠外营养患者在住院期间进行心理护理，加强无菌观念，严格查对制度，预防感染及并发症，控制输液速度，严密观察病情，定期留取标本，进行回顾性分析、总结。结果：患者对营养支持反应良好，能耐受，无严重并发症，无吻合口瘘发生。结论：锁骨下静脉穿刺留置导管是实施完全胃肠外营养的重要途径，在实施过程中认真做好各项护理、提高护理水平、预防并发症的发生是护理工作的关键。
[关键词] 锁骨下静脉置管； 完全胃肠外营养；护理体会
[中图分类号] R459.3[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(c)-147-02
完全胃肠外营养(TPN)是现代医学的重要治疗手段之一，可为各种原因引起的营养不良患者提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。同时，还可使机体保持正常的生长发育，保持正氮平衡，促进伤口愈合及增加体重。锁骨下静脉穿刺留置导管是实施TPN的重要途径，它在避免静脉炎的发生、减少穿刺次数、减轻患者的痛苦等方面优于周围静脉穿刺，但在实施过程中存在一定的困难和问题。因此，如何安全而有效地实施TPN，以及预防并发症的发生是护理工作的关键。
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1资料与方法
1.1临床资料
2007年10月～2008年4月TPN患者80例，其中，男性47例，女性33例，年龄18～75岁，平均46岁。胃肠手术后患者52例，晚期癌症患者28例。锁骨下静脉置管TPN 5～22 d，平均12 d，患者对营养支持反应良好，能耐受，无严重并发症及吻合口瘘发生。
1.2置管方法
选用锁骨下静脉，严格无菌操作下将单腔静脉导管置入上腔静脉，深度为左侧16～19 cm，右侧12～15 cm[1]，首选右侧。导管与皮肤缝合固定。穿刺处再用2%碘酒及70%酒精消毒，然后用一次性伤口敷贴覆盖。
1.3营养液配置及保养
我科自2000年开展TPN以来，营养液均在专用配液间配制，室内每天紫外线照射2次。利用上海曹杨医药用品厂生产的一次性使用静脉营养输液袋(三升袋)作为容器，先将电解质、维生素配置在水溶性液体中，再将脂溶性维生素及药物配置在脂肪乳剂内，依次将水溶性液体、脂溶性液体配置入三升袋内，并摇匀混合，排出袋内气体，用调节夹及无菌纱布封闭入口，24 h内输完。如室温过高，则应将脂肪乳剂单独输入，以免变质，同时应避免将电解质直接加入脂肪乳剂内，防止发生沉淀。根据医嘱现用现配，常温下24 h内输注完毕，因故不能及时输注时，应放入冰箱保存(4℃)，注意保持清洁，不得造成污染。
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2护理体会
2.1心理护理
向患者讲解胃肠外营养的目的、意义及操作方法，告知患者不可自行调节输液滴数，以免发生意外。讲解置管后及输注过程中可能发生的各种并发症的临床表现，如有异常情况发生，患者或家属应及时反映，以便采取措施进行治疗和处理。同时向患者示范保护管道的方法，如翻身、活动时要注意静脉导管的固定，防止扭曲、牵拉甚至脱出。
2.2加强无菌观念，严格查对制度，预防感染
因TPN患者液体多，药物多，在操作过程中存在着许多易感因素，故需严格遵守“三查七对”，加强无菌观念，避免反复穿刺增加感染机会。穿刺点每2天用2%碘酒、70%酒精消毒及更换一次性伤口敷贴，发现局部潮湿或有渗血时应及时更换。如发现不明原因的发热，应首先考虑到插管感染的可能，可立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液行细菌培养及药敏试验。若数小时后仍有发热，则应拔除导管并剪下导管末端行细菌培养及药敏试验，改用经周围静脉输注营养液或经胃肠道补给营养，查明感染原因后再进行治疗。本组患者有1例在插管后第3天出现穿刺口周围红肿、瘙痒，考虑为患者对碘酒过敏，经改用70%酒精消毒后，症状消失。无一例因液体污染或插管感染而发生不明原因的发热。
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2.3预防并发症
气胸、血胸、臂丛神经损伤、出血、血栓栓塞是深静脉插管的常见并发症，操作者应熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖及掌握正确的穿刺技术。每天输液前需用无菌注射器回抽确认有回血后才能接输液管，输完后用浓度为10～100 U/ml肝素钠稀释液10 ml封管，防止营养液堵塞造成栓塞。封管时应采用正压封管，边推注肝素边缓慢退出，防止形成涡流造成堵管。一旦发生导管堵塞，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽出血栓，不可硬性向内推注，以免导致血栓栓塞性并发症[2]。血小板减少等凝血机制障碍及肝素过敏患者不应使用肝素液封管，可改用生理盐水冲洗封管[3]。本组患者无一例因操作或护理不当而发生并发症。
2.4控制输液速度
成人滴速为40～60滴/min，每小时输液量不宜大于或小于计划输液量的10%，也可根据患者的病情及代谢能力调节输液速度。当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输注速度超过人体的代谢能力时，患者可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿[4]。应用输液泵时也应半小时校正一次滴数，保持流速恒定。
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2.5病情观察
严密观察患者的生命体征及病情变化，发现异常应及时与医生联系、处理。准确记录24 h出入量，及时准确地收集送检各类标本。
2.6定期留取标本
血电解质、血糖监测：开始每天测定，3 d后视稳定情况每周测1～2次。肝、肾功能测定：每周1～2次。动脉血气分析：每周1次。定期进行营养状况的评定。
3讨论
随着TPN在临床上的广泛应用，医护人员应密切配合，严格执行各项操作，严密观察病情变化并及时准确地处理异常情况。选择锁骨下静脉作为输注通道是因为：锁骨下静脉粗大，成人的管腔直径可达2 cm，较为固定，易于穿刺，锁骨下静脉距离右心房较近，血量多，当输入大量高浓度或刺激性较强的药物时，注入的药物可以被迅速稀释，对血管壁刺激性小[1]。当胃肠道功能因解剖或功能障碍而不能经胃肠道进食时，肠外营养作为患者获得营养的唯一途径，能替代胃肠道提供机体所需要的营养素，使胃肠道处于功能性的休息状态，可减少胃肠道的分泌和蠕动[4]。有时虽不能达到完全自行愈合，但经积极营养支持后，全身情况有较大的改善，使进一步治疗获得成功的机会大大增加，并且死亡率锐减。通过临床实践证实，锁骨下静脉TPN对于提高抢救危重患者的救治成功率、改善患者的疗效及生活质量均有显著作用。
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[参考文献]
[1]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2007.
296,294.
[2]孙香荣,王丽佳.锁骨下静脉留置导管堵塞的影响因素分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(12):2290-2291.
[3]张玉珍,董淑华,程军,等.晚期肿瘤患者应用中心静脉导管术的并发症及预防[J].现代护理,2006,12(5):453-454.
[4]李武平,韦丽.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003.59,56.
(收稿日期：2008-04-20), 百拇医药(欧阳雪莲 李 琼)
[关键词] 锁骨下静脉置管； 完全胃肠外营养；护理体会
[中图分类号] R459.3[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(c)-147-02
完全胃肠外营养(TPN)是现代医学的重要治疗手段之一，可为各种原因引起的营养不良患者提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。同时，还可使机体保持正常的生长发育，保持正氮平衡，促进伤口愈合及增加体重。锁骨下静脉穿刺留置导管是实施TPN的重要途径，它在避免静脉炎的发生、减少穿刺次数、减轻患者的痛苦等方面优于周围静脉穿刺，但在实施过程中存在一定的困难和问题。因此，如何安全而有效地实施TPN，以及预防并发症的发生是护理工作的关键。
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1资料与方法
1.1临床资料
2007年10月～2008年4月TPN患者80例，其中，男性47例，女性33例，年龄18～75岁，平均46岁。胃肠手术后患者52例，晚期癌症患者28例。锁骨下静脉置管TPN 5～22 d，平均12 d，患者对营养支持反应良好，能耐受，无严重并发症及吻合口瘘发生。
1.2置管方法
选用锁骨下静脉，严格无菌操作下将单腔静脉导管置入上腔静脉，深度为左侧16～19 cm，右侧12～15 cm[1]，首选右侧。导管与皮肤缝合固定。穿刺处再用2%碘酒及70%酒精消毒，然后用一次性伤口敷贴覆盖。
1.3营养液配置及保养
我科自2000年开展TPN以来，营养液均在专用配液间配制，室内每天紫外线照射2次。利用上海曹杨医药用品厂生产的一次性使用静脉营养输液袋(三升袋)作为容器，先将电解质、维生素配置在水溶性液体中，再将脂溶性维生素及药物配置在脂肪乳剂内，依次将水溶性液体、脂溶性液体配置入三升袋内，并摇匀混合，排出袋内气体，用调节夹及无菌纱布封闭入口，24 h内输完。如室温过高，则应将脂肪乳剂单独输入，以免变质，同时应避免将电解质直接加入脂肪乳剂内，防止发生沉淀。根据医嘱现用现配，常温下24 h内输注完毕，因故不能及时输注时，应放入冰箱保存(4℃)，注意保持清洁，不得造成污染。
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2护理体会
2.1心理护理
向患者讲解胃肠外营养的目的、意义及操作方法，告知患者不可自行调节输液滴数，以免发生意外。讲解置管后及输注过程中可能发生的各种并发症的临床表现，如有异常情况发生，患者或家属应及时反映，以便采取措施进行治疗和处理。同时向患者示范保护管道的方法，如翻身、活动时要注意静脉导管的固定，防止扭曲、牵拉甚至脱出。
2.2加强无菌观念，严格查对制度，预防感染
因TPN患者液体多，药物多，在操作过程中存在着许多易感因素，故需严格遵守“三查七对”，加强无菌观念，避免反复穿刺增加感染机会。穿刺点每2天用2%碘酒、70%酒精消毒及更换一次性伤口敷贴，发现局部潮湿或有渗血时应及时更换。如发现不明原因的发热，应首先考虑到插管感染的可能，可立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液行细菌培养及药敏试验。若数小时后仍有发热，则应拔除导管并剪下导管末端行细菌培养及药敏试验，改用经周围静脉输注营养液或经胃肠道补给营养，查明感染原因后再进行治疗。本组患者有1例在插管后第3天出现穿刺口周围红肿、瘙痒，考虑为患者对碘酒过敏，经改用70%酒精消毒后，症状消失。无一例因液体污染或插管感染而发生不明原因的发热。
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2.3预防并发症
气胸、血胸、臂丛神经损伤、出血、血栓栓塞是深静脉插管的常见并发症，操作者应熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖及掌握正确的穿刺技术。每天输液前需用无菌注射器回抽确认有回血后才能接输液管，输完后用浓度为10～100 U/ml肝素钠稀释液10 ml封管，防止营养液堵塞造成栓塞。封管时应采用正压封管，边推注肝素边缓慢退出，防止形成涡流造成堵管。一旦发生导管堵塞，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽出血栓，不可硬性向内推注，以免导致血栓栓塞性并发症[2]。血小板减少等凝血机制障碍及肝素过敏患者不应使用肝素液封管，可改用生理盐水冲洗封管[3]。本组患者无一例因操作或护理不当而发生并发症。
2.4控制输液速度
成人滴速为40～60滴/min，每小时输液量不宜大于或小于计划输液量的10%，也可根据患者的病情及代谢能力调节输液速度。当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输注速度超过人体的代谢能力时，患者可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿[4]。应用输液泵时也应半小时校正一次滴数，保持流速恒定。
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2.5病情观察
严密观察患者的生命体征及病情变化，发现异常应及时与医生联系、处理。准确记录24 h出入量，及时准确地收集送检各类标本。
2.6定期留取标本
血电解质、血糖监测：开始每天测定，3 d后视稳定情况每周测1～2次。肝、肾功能测定：每周1～2次。动脉血气分析：每周1次。定期进行营养状况的评定。
3讨论
随着TPN在临床上的广泛应用，医护人员应密切配合，严格执行各项操作，严密观察病情变化并及时准确地处理异常情况。选择锁骨下静脉作为输注通道是因为：锁骨下静脉粗大，成人的管腔直径可达2 cm，较为固定，易于穿刺，锁骨下静脉距离右心房较近，血量多，当输入大量高浓度或刺激性较强的药物时，注入的药物可以被迅速稀释，对血管壁刺激性小[1]。当胃肠道功能因解剖或功能障碍而不能经胃肠道进食时，肠外营养作为患者获得营养的唯一途径，能替代胃肠道提供机体所需要的营养素，使胃肠道处于功能性的休息状态，可减少胃肠道的分泌和蠕动[4]。有时虽不能达到完全自行愈合，但经积极营养支持后，全身情况有较大的改善，使进一步治疗获得成功的机会大大增加，并且死亡率锐减。通过临床实践证实，锁骨下静脉TPN对于提高抢救危重患者的救治成功率、改善患者的疗效及生活质量均有显著作用。
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[参考文献]
[1]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2007.
296,294.
[2]孙香荣,王丽佳.锁骨下静脉留置导管堵塞的影响因素分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(12):2290-2291.
[3]张玉珍,董淑华,程军,等.晚期肿瘤患者应用中心静脉导管术的并发症及预防[J].现代护理,2006,12(5):453-454.
[4]李武平,韦丽.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003.59,56.
(收稿日期：2008-04-20), 百拇医药(欧阳雪莲 李 琼)