[关键词] 危重患者；护理记录

    [中图分类号] R471[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(c)-150-02

    危重患者的病情危重、变化快，治疗护理措施多，医疗纠纷发生率高。为进一步提高护理记录书写质量，减少医疗纠纷的发生，笔者随机抽查了鹤壁市第二人民医院2007年1～11月住院的危重患者护理记录100份，共计1 855页，查找其中存在的问题，进行认真分析，并提出相应的对策。

    1资料与方法

    1.1一般资料

    鹤壁市第二人民医院住院危重患者护理记录100份，共计1 855页，其中，内科30份，外科55份，妇产科15份。

    1.2方法

    按照《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》中相关规定要求，对危重患者护理记录逐页、逐项检查，一处问题记缺陷1次。

    1.3结果

    共有缺陷395次，其中，字迹潦草10次，占2.53%；错字修改方法不正确10次，占2.53%；签名不规范14次，占3.54%；护士长未定时审阅16次，占4.05%；出入量记录不准确17次，占4.30%；未使用医学术语、通用缩写24次 ......