后路手术治疗退行性腰椎滑脱临床分析(1)
[摘要] 目的：探讨后路手术治疗退行性腰椎滑脱的手术方法，比较后路腰椎管减压固定并后外侧植骨与椎体间联合后外侧植骨术的临床疗效。方法：本组47例患者，随机分为两组(A、B组)，A组26例，采用后路减压内固定后外侧植骨；B组21例，采用后路减压内固定椎体间联合后外侧植骨，对两组术后症状改善及植骨融合率进行比较分析。根据JOA评分和术前、术后X线片，评价临床症状改善程度及植骨融合率。结果：平均随访38个月。A组JOA评分优良率为91%，B组为94%，两组无显著性差异。A组骨融合率为87%，B组为94%，两组无显著性差异。结论：后路手术治疗退行性腰椎滑脱，后外侧植骨内固定和椎间联合后外侧植骨内固定术均为有效的治疗方法，但椎间联合后外侧植骨融合术的骨融合率较高。
[关键词] 腰椎滑脱；后外侧植骨融合；经后路椎体间融合；椎弓根螺钉
[中图分类号] R681.5+3[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(c)-044-02
, http://www.100md.com
退行性腰椎滑脱是骨科常见病，可导致腰椎不稳定、下腰痛、马尾神经受损及下肢的根性疼痛，大多数患者非手术治疗有效，但25%的患者非手术治疗无效，需要进行手术治疗[1]。2001年10月～2007年4月，笔者对47例退行性腰椎滑脱采用后路减压、椎弓根螺钉内固定、后外侧植骨融合和椎间联合后外侧植骨融合术手术，取得满意疗效，现进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料
47例中男性14例，女性33例。年龄41～75岁，平均52岁。滑脱部位：L3 5例，L4 28例，L5 14例。滑脱程度(Meyerding分级)：Ⅰ度22例，Ⅱ度20例，Ⅲ度5例。所有患者均有持续性下腰痛，合并双下肢放射痛12例，合并单下肢放射痛31例，单纯腰痛4例，伴有间歇性跛性22例。患者均经过6～12个月严格的非手术治疗，疗效不佳且症状进行性加重。术前均经过腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线摄片以及腰椎CT、MRI检查，证实合并椎间盘突出17例，椎管狭窄23例。47例退行性腰椎滑脱患者分别采用后路减压椎弓根螺钉内固定，其中，A组26例，采用后外侧植骨融合术，B组21例，采用椎体间联合后外侧植骨融合术。
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1.2手术方法
硬膜外麻醉或腰麻硬膜外联合麻醉，腰椎后正中切口入路，术中充分显露融合节段的两侧椎体横突及上下关节突，以横突中轴线与上关节突外缘交点为进钉点，C型臂X线机电视透视定位，分别于滑移椎体植入提拉复位钉或椎弓根螺钉，下位椎体植入椎弓根螺钉。切除滑移椎体椎板，尽可能保留小关节突，摘除病变椎间盘，切除增生黄韧带和增生内聚的部分关节突，扩大侧隐窝和椎管，松解硬脊膜和游离神经根。先行间隙撑开，再行提拉复位固定。做椎间融合者常规应用腰椎间融合器，减压取下骨组织填充腰椎间融合器，单枚植入一侧椎间隙。取髂骨条混合椎板碎骨，植于小关节后外侧横突间的植骨床，常规放置负压引流。
1.3术后处理
术后预防性应用抗生素5～7 d，48～72 h拔除引流管。卧床2～3周，2周拆线后进行腰背肌功能锻炼，3周戴腰托下床，腰托保护3个月。术后2周、3、6个月、1年和2年分别行X线片复查。
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2结果
2.1手术时间、出血量和并发症
本组47例，其中，A组26例，平均手术时间13 min，平均出血量535 ml，术后发生脑脊液漏1例，切口感染1例，一过性下肢麻木疼痛3例，经治疗3个月内均缓解，无术后神经根损伤；B组平均手术时间为244 min，平均出血量824 ml，术后发生脑脊液漏1例，一过性下肢麻木疼痛4例，经治疗症状消失，采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理，B组的手术时间和出血量均高于A组，两组有显著性差异(P<0.05)。
2.2临床评价方面
术前、术后JOA评分分别来自对病史资料的评估及随访患者症状的自我评价，A组26例，JOA评分改善率评为优9例，良15例，优良率为91%；B组21例，优12例，良8例，优良率94%，两组JOA评分无显著差异。
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2.3骨融合方面
骨性融合用以下标准判定，术后最终随访时常规X线摄片，有连续性骨小梁和屈伸应力位X线片出现节段间活动小于4°，则判定为坚固融合。当骨小梁连续性不明确，但在相邻的融合节段间活动小于4°时为可能融合。可以见到缝隙，椎间植骨塌陷以及活动度大于4°为不融合。A组融合率为87%，23例融合，2例可能融合[2]，1例不融合；B组融合率为94%，20例融合，1例未融合，骨融合率较高，两组之间骨融合无显著差异。
3讨论
3.1手术适应证
手术治疗的相对指征是：持续性根性神经痛经非手术治疗无效、持续性下腰痛超过6个月、神经源性跛行影响日常生活[3]。绝对指征是进行性神经损害和马尾综合征。笔者认为的手术指征为：①持续性腰背痛，明显影响生活质量，非手术治疗3个月无效，伴有腰椎管狭窄或椎间盘突出；②Ⅰ度滑脱进行性加重；③Ⅱ度及Ⅱ度以上滑脱；④有马尾神经压迫症状者；⑤非手术治疗无法矫正的脊柱畸形和明显的步态异常者。老年患者如能耐受手术且无手术禁忌证均应进行手术治疗。
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3.2手术方法的选择
退行性腰椎滑脱的手术方式有单纯椎管减压、减压后原位植骨融合、经椎弓根复位固定后外侧植骨融合(PLF)或后路椎间融合(PLIF)、前路椎间融合和前后路同时融合等。
对于单纯减压，可能会加重节段性不稳，长期疗效不确定。如伴有椎管狭窄的，减压同时必需植骨融合。单纯椎管减压术主要用于年龄较大、有并发症、不宜进行大范围减压手术，或有较高麻醉风险的患者，多采用微创方法以减少减压范围，保持脊柱的稳定性。
后路植骨融合手术包括后侧、后外侧及关节突关节融合术，可不使用内固定。目前，普遍认为内固定优点在于手术后能早期提供局部的稳定性、提高脊柱融合率、矫正畸形恢复脊柱正常力线、以及减少卧床时间。
单纯PLF手术缺乏椎间支撑，容易导致内固定断裂和松动，即使后方植骨区坚固融合，长期反复的应力作用下，可以出现融合区延长或疲劳骨折，一般不如PLIF。但其手术简单，创伤小，神经损伤少，疗效确切。
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PLIF较PLF具有更好的生物学优势，常需切除重要骨组织和韧带并牵拉神经，有神经损伤的可能。生物力学上，椎体中央是整个脊柱的承受中心和旋转中心，椎间融合可以重建脊柱稳定性。研究表明，单纯后路椎弓根钉内固定后，椎体上方承担的负荷80%经椎弓根螺钉、连接杆传导至下位椎体，而椎间植骨后65%的负荷经植骨块向下位椎体传导，仅35%负荷经内固定传导，大大降低了椎弓根螺钉松动和断裂的发生率[4]。
3.3手术要点及注意事项
3.3.1充分减压腰椎滑脱手术近期疗效取决于神经根减压是否彻底完全，手术时除咬除椎板外还应以小关节为中心，彻底松解周围软组织、椎间盘，充分显露硬膜囊及神经根，解除压迫。减压后神经根应有1 cm的活动范围。
3.3.2滑脱腰椎的复位对滑脱腰椎应在充分减压、避免过度牵拉神经根和硬膜囊的基础上，争取最大限度复位，但不强求复位。Ⅰ度滑脱可解剖复位，Ⅱ、Ⅲ度则部分复位(50%～70%)。
3.3.3植骨融合植骨融合是保持脊柱长期稳定的根本方法，再坚强的固定也是暂是的，只有真正的融合才能保证远期的疗效[5]。, http://www.100md.com(黄五京)
[关键词] 腰椎滑脱；后外侧植骨融合；经后路椎体间融合；椎弓根螺钉
[中图分类号] R681.5+3[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(c)-044-02
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退行性腰椎滑脱是骨科常见病，可导致腰椎不稳定、下腰痛、马尾神经受损及下肢的根性疼痛，大多数患者非手术治疗有效，但25%的患者非手术治疗无效，需要进行手术治疗[1]。2001年10月～2007年4月，笔者对47例退行性腰椎滑脱采用后路减压、椎弓根螺钉内固定、后外侧植骨融合和椎间联合后外侧植骨融合术手术，取得满意疗效，现进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料
47例中男性14例，女性33例。年龄41～75岁，平均52岁。滑脱部位：L3 5例，L4 28例，L5 14例。滑脱程度(Meyerding分级)：Ⅰ度22例，Ⅱ度20例，Ⅲ度5例。所有患者均有持续性下腰痛，合并双下肢放射痛12例，合并单下肢放射痛31例，单纯腰痛4例，伴有间歇性跛性22例。患者均经过6～12个月严格的非手术治疗，疗效不佳且症状进行性加重。术前均经过腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线摄片以及腰椎CT、MRI检查，证实合并椎间盘突出17例，椎管狭窄23例。47例退行性腰椎滑脱患者分别采用后路减压椎弓根螺钉内固定，其中，A组26例，采用后外侧植骨融合术，B组21例，采用椎体间联合后外侧植骨融合术。
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1.2手术方法
硬膜外麻醉或腰麻硬膜外联合麻醉，腰椎后正中切口入路，术中充分显露融合节段的两侧椎体横突及上下关节突，以横突中轴线与上关节突外缘交点为进钉点，C型臂X线机电视透视定位，分别于滑移椎体植入提拉复位钉或椎弓根螺钉，下位椎体植入椎弓根螺钉。切除滑移椎体椎板，尽可能保留小关节突，摘除病变椎间盘，切除增生黄韧带和增生内聚的部分关节突，扩大侧隐窝和椎管，松解硬脊膜和游离神经根。先行间隙撑开，再行提拉复位固定。做椎间融合者常规应用腰椎间融合器，减压取下骨组织填充腰椎间融合器，单枚植入一侧椎间隙。取髂骨条混合椎板碎骨，植于小关节后外侧横突间的植骨床，常规放置负压引流。
1.3术后处理
术后预防性应用抗生素5～7 d，48～72 h拔除引流管。卧床2～3周，2周拆线后进行腰背肌功能锻炼，3周戴腰托下床，腰托保护3个月。术后2周、3、6个月、1年和2年分别行X线片复查。
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2结果
2.1手术时间、出血量和并发症
本组47例，其中，A组26例，平均手术时间13 min，平均出血量535 ml，术后发生脑脊液漏1例，切口感染1例，一过性下肢麻木疼痛3例，经治疗3个月内均缓解，无术后神经根损伤；B组平均手术时间为244 min，平均出血量824 ml，术后发生脑脊液漏1例，一过性下肢麻木疼痛4例，经治疗症状消失，采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理，B组的手术时间和出血量均高于A组，两组有显著性差异(P<0.05)。
2.2临床评价方面
术前、术后JOA评分分别来自对病史资料的评估及随访患者症状的自我评价，A组26例，JOA评分改善率评为优9例，良15例，优良率为91%；B组21例，优12例，良8例，优良率94%，两组JOA评分无显著差异。
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2.3骨融合方面
骨性融合用以下标准判定，术后最终随访时常规X线摄片，有连续性骨小梁和屈伸应力位X线片出现节段间活动小于4°，则判定为坚固融合。当骨小梁连续性不明确，但在相邻的融合节段间活动小于4°时为可能融合。可以见到缝隙，椎间植骨塌陷以及活动度大于4°为不融合。A组融合率为87%，23例融合，2例可能融合[2]，1例不融合；B组融合率为94%，20例融合，1例未融合，骨融合率较高，两组之间骨融合无显著差异。
3讨论
3.1手术适应证
手术治疗的相对指征是：持续性根性神经痛经非手术治疗无效、持续性下腰痛超过6个月、神经源性跛行影响日常生活[3]。绝对指征是进行性神经损害和马尾综合征。笔者认为的手术指征为：①持续性腰背痛，明显影响生活质量，非手术治疗3个月无效，伴有腰椎管狭窄或椎间盘突出；②Ⅰ度滑脱进行性加重；③Ⅱ度及Ⅱ度以上滑脱；④有马尾神经压迫症状者；⑤非手术治疗无法矫正的脊柱畸形和明显的步态异常者。老年患者如能耐受手术且无手术禁忌证均应进行手术治疗。
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3.2手术方法的选择
退行性腰椎滑脱的手术方式有单纯椎管减压、减压后原位植骨融合、经椎弓根复位固定后外侧植骨融合(PLF)或后路椎间融合(PLIF)、前路椎间融合和前后路同时融合等。
对于单纯减压，可能会加重节段性不稳，长期疗效不确定。如伴有椎管狭窄的，减压同时必需植骨融合。单纯椎管减压术主要用于年龄较大、有并发症、不宜进行大范围减压手术，或有较高麻醉风险的患者，多采用微创方法以减少减压范围，保持脊柱的稳定性。
后路植骨融合手术包括后侧、后外侧及关节突关节融合术，可不使用内固定。目前，普遍认为内固定优点在于手术后能早期提供局部的稳定性、提高脊柱融合率、矫正畸形恢复脊柱正常力线、以及减少卧床时间。
单纯PLF手术缺乏椎间支撑，容易导致内固定断裂和松动，即使后方植骨区坚固融合，长期反复的应力作用下，可以出现融合区延长或疲劳骨折，一般不如PLIF。但其手术简单，创伤小，神经损伤少，疗效确切。
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PLIF较PLF具有更好的生物学优势，常需切除重要骨组织和韧带并牵拉神经，有神经损伤的可能。生物力学上，椎体中央是整个脊柱的承受中心和旋转中心，椎间融合可以重建脊柱稳定性。研究表明，单纯后路椎弓根钉内固定后，椎体上方承担的负荷80%经椎弓根螺钉、连接杆传导至下位椎体，而椎间植骨后65%的负荷经植骨块向下位椎体传导，仅35%负荷经内固定传导，大大降低了椎弓根螺钉松动和断裂的发生率[4]。
3.3手术要点及注意事项
3.3.1充分减压腰椎滑脱手术近期疗效取决于神经根减压是否彻底完全，手术时除咬除椎板外还应以小关节为中心，彻底松解周围软组织、椎间盘，充分显露硬膜囊及神经根，解除压迫。减压后神经根应有1 cm的活动范围。
3.3.2滑脱腰椎的复位对滑脱腰椎应在充分减压、避免过度牵拉神经根和硬膜囊的基础上，争取最大限度复位，但不强求复位。Ⅰ度滑脱可解剖复位，Ⅱ、Ⅲ度则部分复位(50%～70%)。
3.3.3植骨融合植骨融合是保持脊柱长期稳定的根本方法，再坚强的固定也是暂是的，只有真正的融合才能保证远期的疗效[5]。, http://www.100md.com(黄五京)