诊断性内科胸腔镜术的护理配合
[摘要] 目的：探讨内科胸腔镜在不明原因胸腔积液应用中的护理配合措施。方法：对131例患者术前加强呼吸道护理，指导咳嗽及深呼吸锻炼、心理护理等；术中密切配合医生操作，术后加强监测生命体征，保持引流管通畅，严密观察并及时处理并发症。结果：131例患者手术顺利，无严重并发症及手术死亡，其中127例明确诊断，术后恢复良好。结论：充分的术前准备，术中密切配合，术后严密观察病情及精心护理是胸腔镜手术成功的关键之一。
[关键词] 胸腔镜；胸腔积液；护理
[中图分类号] R561.3[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(c)-138-02
胸腔积液是临床常见病、多发病，但通过常规胸片、肺CT、纤维支气管镜、胸腔积液实验室检查、胸腔积液细胞学检查等，仍有部分患者不能明确病因，从而导致误诊或延误治疗[1]。电视胸腔镜的应用为胸腔积液的病因诊断提供了有力的手段[2]。本文总结我科2006年2月～2007年12月对131例原因不明的胸腔积液患者行胸腔镜检查术的护理配合，取得满意的效果，现报道如下：
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1资料与方法
1.1临床资料
本组131例，其中，男性84例，女性47例。年龄19～78岁，平均56岁。发现胸腔积液时间11～267 d，平均61 d。单纯左侧胸腔积液67例，单纯右侧胸腔积液54例，双侧胸腔积液10例；大量胸腔积液56例，中量胸腔积液63例，小量胸腔积液12例；血性胸腔积液110例，草黄色胸腔积液17例，乳糜样胸腔积液4例。
1.2方法
建立人工气胸，术中患者取健侧卧位，患侧在上，自腋中线或腋后线第6～7肋间进镜。常规消毒皮肤，局麻，切开皮肤约1.0 cm，血管钳垂直分离皮下组织、肌肉、胸壁组织，进套管针，以进入胸腔0.5 cm为宜。固定套管针，拔出针芯，插入目镜进行观察，按胸膜腔内的前、上、后、侧、下的顺序检查。发现病灶时保存图像，用活检钳取病理组织送检。术毕，吸出胸腔内气体、液体，自切口处留置胸腔引流管，接水封瓶行闭式引流，数日后酌情拔管。
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2结果
127例患者明确诊断，全部患者均无严重并发症及手术死亡。6例患者胸痛较剧烈，术后需注射杜冷丁止痛。患者术后体温在37.5～38.7℃。胸腔引流管于术后29～116 h拔除，平均67 h。患者拔管后均能下床活动，术后恢复良好。
3护理
3.1术前护理
3.1.1准备物品胸腔镜1套(包括套管针、内鞘管、目镜、活检钳、冷光源等)、影像系统1套、常规消毒物品、药物、抢救器械等。
3.1.2患者的准备主要有：①心肺功能检查，凝血功能检测；动脉血气分析，了解血氧情况。②呼吸道准备，为使患者术后顺利康复，预防肺不张及肺部感染，减少术后并发症，术前应进行有效的咳嗽、深呼吸等肺功能锻炼；术前要求患者戒烟；如有呼吸道感染，应配合消炎、化痰治疗，以减少呼吸道分泌物；注意保暖，防止感冒。③患侧胸部及腋窝备皮；健侧下肢留置静脉留置针，保持静脉通道。
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3.1.3心理护理胸腔镜手术在国内尤其在我院开展时间不长，大多数患者虽然愿意接受治疗，但对手术效果尚有疑虑。对此，医务人员应给予关心和鼓励，适当将胸腔镜手术的基本特点、本科开展情况与效果、术前术后的注意事项向患者及家属耐心讲解，消除其紧张和顾虑情绪，取得配合。
3.2术中护理配合
主要包括：①患者鼻导管吸氧，接心电监护，监测血氧饱和度及生命体征的变化。②协助消毒、铺巾、局部麻醉；术中物品的递送；录像、保存图片等。病理标本及时送检。③术中注意使用鼓励和安慰性语言，为患者创造一个安全、信任的治疗环境。
3.3术后护理
3.3.1密切观察生命体征及血氧饱和度电视胸腔镜手术病死率在1%左右，而引起死亡的主要原因为心肌梗死、心律失常、心搏骤停和呼吸衰竭等[3]。由于胸腔镜术中持续单侧肺通气增加了肺内右向左分流，容易导致低氧血症的发生。因此，术后要严密观察患者生命体征的变化及有无缺氧征象，持续心电、血氧饱和度监测，持续鼻导管吸氧。本组11例患者有低至中度发热，均在7 d内消退，体温超过38.5℃者采取物理降温或遵医嘱给予药物降温，其余患者生命体征稳定。
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3.3.2术后体位术后协助患者取舒适体位，以平卧位或半坐卧位为佳。术后如无特殊不适可进普食。
3.3.3保持呼吸道通畅术后患者因伤口疼痛、咳嗽无力，易造成痰液黏稠、阻塞呼吸道，应协助患者叩背，指导患者有效咳嗽排痰，同时遵医嘱给予雾化吸入，既可稀释痰液，又可防治肺部感染。本组4例患者痰液较黏稠，难于排出，经上述措施处理后好转。
3.3.4术后止痛患者术后因切口疼痛导致精神、食欲和睡眠差，因疼痛而不能有效咳嗽、排痰，易发生并发症。如患者有疼痛不适，可鼓励其采用放松疗法。如不缓解，可遵医嘱酌情给予曲马多、杜冷丁等药物。
3.3.5胸腔引流管的护理主要措施有：①保持引流管通畅。水封瓶应依据重力原理放置，一般置于低于胸部60～80 cm处，尽可能靠近地面。避免引流管过长、扭曲、堵塞、松脱，影响引流效果。②引流效果的观察。定期观察瓶内液面的波动、引流量及性状。术后早期如引流量多且呈鲜红色，应及时通知医生。当水封瓶中无液体引出、引流管内水柱波动<2 cm、听诊患侧肺呼吸音清晰、胸部X线片显示肺膨胀良好时，即可拔除引流管。③拔管的护理。拔管后注意观察患者有无胸痛、呼吸困难、气促、皮下气肿等情况，观察切口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液。
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3.3.6并发症的观察及护理主要并发症及其护理有：①出血。术后需密切观察血压及胸腔引流液的量及颜色。术后出血多因富含血管的粘连带撕裂或其他原因的血管损伤所致，发生率为0.1%左右[4]。进镜时注意操作轻、快、准，活检应避开胸壁血管，一般极少发生严重出血，少量出血多自行停止。本组1例发生胸腔镜检查后大出血，胸腔引流出大量血性液，6 h出血量为600 ml，立即静注止血药物后出血停止。②气体栓塞。气体栓塞为胸腔镜的严重并发症之一，其发生率极低，为0.01%～0.05%[5]，多在行人工气胸时发生，常因注气时穿刺针定位不准，误将气体注入血管，或包裹性积液患者注气时没有注意胸腔内压力变化，致使胸腔内压力过高，气体进入血管所致。为避免此并发症的发生，注气前需确保穿刺针位于胸腔内，注气要缓慢，并注意观察胸腔内压力的变化。本组患者在行人工气胸时，1例突发意识障碍，患者呈角弓反张，呼吸急促，立即停止注气，按脑动脉气体栓塞积极处理，停止手术，4 min后患者意识恢复，角弓反张消失，30 min后患者逐渐恢复正常。2 d后重做胸腔镜手术，过程顺利。③皮下气肿。部分患者镜检过程中或镜检后出现皮下气肿，严重时累及颈部、腹部、纵隔及全身，可能因血管钳分离组织时没能向一个方向垂直分离、分离较乱，或胸腔内压力高、剧烈咳嗽、胸腔内气体经切口进入皮下所致[4]。术前使用可待因以减少术中咳嗽。本组6例发生皮下气肿，5例症状较轻，3 d后气肿自行消退，1例发生较严重气肿，伤口及颈部皮下气肿明显，患者感觉呼吸困难、伤口疼痛，立即消毒颈部皮肤后抽气，拆开缝紧的皮肤并行负压吸引。经上述处理后，症状明显缓解。
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内科胸腔镜作为一种微创手术，其操作简便，费用低，对心肺功能影响小，对经常规方法检查不能明确病因的胸腔积液是一种安全、有效、准确的诊断方法。本组与付秀华等[6]报道的诊断率可达90%以上相近。而护士充分的术前准备，术中密切配合，术后严密观察病情和精心护理，是胸腔镜手术成功的关键之一。
[参考文献]
[1]段小伟,韦国桢,俞小卫.内科胸腔镜在不明原因胸积液诊断中的应用价值[J].临床荟萃,2007,22(1):55.
[2]叶中瑞,朱成楚,叶加洪,等.电视胸腔镜对不明原因胸积液的诊断价值[J].中国微创外科杂志,2006,11(6):852.
[3]吴一龙.肺癌多学科综合治疗的理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2000.276-284.
[4]陈正贤.介入性肺病学[M].北京:人民卫生出版社,2004.270.
[5]Viskum k, Enk B. Complications of thoracoscopy[J]. Poumon-Coeur,1981,37:25-28.
[6]付秀华,刘建波,徐常丽.纤维胸腔镜对疑难性胸膜疾病的诊断价值[J].中国内镜杂志,2004,10(9):99-100.
(收稿日期：2008-03-20), 百拇医药(柯彩霞 郑志惠 刘琼慧)
[关键词] 胸腔镜；胸腔积液；护理
[中图分类号] R561.3[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(c)-138-02
胸腔积液是临床常见病、多发病，但通过常规胸片、肺CT、纤维支气管镜、胸腔积液实验室检查、胸腔积液细胞学检查等，仍有部分患者不能明确病因，从而导致误诊或延误治疗[1]。电视胸腔镜的应用为胸腔积液的病因诊断提供了有力的手段[2]。本文总结我科2006年2月～2007年12月对131例原因不明的胸腔积液患者行胸腔镜检查术的护理配合，取得满意的效果，现报道如下：
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1资料与方法
1.1临床资料
本组131例，其中，男性84例，女性47例。年龄19～78岁，平均56岁。发现胸腔积液时间11～267 d，平均61 d。单纯左侧胸腔积液67例，单纯右侧胸腔积液54例，双侧胸腔积液10例；大量胸腔积液56例，中量胸腔积液63例，小量胸腔积液12例；血性胸腔积液110例，草黄色胸腔积液17例，乳糜样胸腔积液4例。
1.2方法
建立人工气胸，术中患者取健侧卧位，患侧在上，自腋中线或腋后线第6～7肋间进镜。常规消毒皮肤，局麻，切开皮肤约1.0 cm，血管钳垂直分离皮下组织、肌肉、胸壁组织，进套管针，以进入胸腔0.5 cm为宜。固定套管针，拔出针芯，插入目镜进行观察，按胸膜腔内的前、上、后、侧、下的顺序检查。发现病灶时保存图像，用活检钳取病理组织送检。术毕，吸出胸腔内气体、液体，自切口处留置胸腔引流管，接水封瓶行闭式引流，数日后酌情拔管。
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2结果
127例患者明确诊断，全部患者均无严重并发症及手术死亡。6例患者胸痛较剧烈，术后需注射杜冷丁止痛。患者术后体温在37.5～38.7℃。胸腔引流管于术后29～116 h拔除，平均67 h。患者拔管后均能下床活动，术后恢复良好。
3护理
3.1术前护理
3.1.1准备物品胸腔镜1套(包括套管针、内鞘管、目镜、活检钳、冷光源等)、影像系统1套、常规消毒物品、药物、抢救器械等。
3.1.2患者的准备主要有：①心肺功能检查，凝血功能检测；动脉血气分析，了解血氧情况。②呼吸道准备，为使患者术后顺利康复，预防肺不张及肺部感染，减少术后并发症，术前应进行有效的咳嗽、深呼吸等肺功能锻炼；术前要求患者戒烟；如有呼吸道感染，应配合消炎、化痰治疗，以减少呼吸道分泌物；注意保暖，防止感冒。③患侧胸部及腋窝备皮；健侧下肢留置静脉留置针，保持静脉通道。
, 百拇医药
3.1.3心理护理胸腔镜手术在国内尤其在我院开展时间不长，大多数患者虽然愿意接受治疗，但对手术效果尚有疑虑。对此，医务人员应给予关心和鼓励，适当将胸腔镜手术的基本特点、本科开展情况与效果、术前术后的注意事项向患者及家属耐心讲解，消除其紧张和顾虑情绪，取得配合。
3.2术中护理配合
主要包括：①患者鼻导管吸氧，接心电监护，监测血氧饱和度及生命体征的变化。②协助消毒、铺巾、局部麻醉；术中物品的递送；录像、保存图片等。病理标本及时送检。③术中注意使用鼓励和安慰性语言，为患者创造一个安全、信任的治疗环境。
3.3术后护理
3.3.1密切观察生命体征及血氧饱和度电视胸腔镜手术病死率在1%左右，而引起死亡的主要原因为心肌梗死、心律失常、心搏骤停和呼吸衰竭等[3]。由于胸腔镜术中持续单侧肺通气增加了肺内右向左分流，容易导致低氧血症的发生。因此，术后要严密观察患者生命体征的变化及有无缺氧征象，持续心电、血氧饱和度监测，持续鼻导管吸氧。本组11例患者有低至中度发热，均在7 d内消退，体温超过38.5℃者采取物理降温或遵医嘱给予药物降温，其余患者生命体征稳定。
, http://www.100md.com
3.3.2术后体位术后协助患者取舒适体位，以平卧位或半坐卧位为佳。术后如无特殊不适可进普食。
3.3.3保持呼吸道通畅术后患者因伤口疼痛、咳嗽无力，易造成痰液黏稠、阻塞呼吸道，应协助患者叩背，指导患者有效咳嗽排痰，同时遵医嘱给予雾化吸入，既可稀释痰液，又可防治肺部感染。本组4例患者痰液较黏稠，难于排出，经上述措施处理后好转。
3.3.4术后止痛患者术后因切口疼痛导致精神、食欲和睡眠差，因疼痛而不能有效咳嗽、排痰，易发生并发症。如患者有疼痛不适，可鼓励其采用放松疗法。如不缓解，可遵医嘱酌情给予曲马多、杜冷丁等药物。
3.3.5胸腔引流管的护理主要措施有：①保持引流管通畅。水封瓶应依据重力原理放置，一般置于低于胸部60～80 cm处，尽可能靠近地面。避免引流管过长、扭曲、堵塞、松脱，影响引流效果。②引流效果的观察。定期观察瓶内液面的波动、引流量及性状。术后早期如引流量多且呈鲜红色，应及时通知医生。当水封瓶中无液体引出、引流管内水柱波动<2 cm、听诊患侧肺呼吸音清晰、胸部X线片显示肺膨胀良好时，即可拔除引流管。③拔管的护理。拔管后注意观察患者有无胸痛、呼吸困难、气促、皮下气肿等情况，观察切口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液。
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3.3.6并发症的观察及护理主要并发症及其护理有：①出血。术后需密切观察血压及胸腔引流液的量及颜色。术后出血多因富含血管的粘连带撕裂或其他原因的血管损伤所致，发生率为0.1%左右[4]。进镜时注意操作轻、快、准，活检应避开胸壁血管，一般极少发生严重出血，少量出血多自行停止。本组1例发生胸腔镜检查后大出血，胸腔引流出大量血性液，6 h出血量为600 ml，立即静注止血药物后出血停止。②气体栓塞。气体栓塞为胸腔镜的严重并发症之一，其发生率极低，为0.01%～0.05%[5]，多在行人工气胸时发生，常因注气时穿刺针定位不准，误将气体注入血管，或包裹性积液患者注气时没有注意胸腔内压力变化，致使胸腔内压力过高，气体进入血管所致。为避免此并发症的发生，注气前需确保穿刺针位于胸腔内，注气要缓慢，并注意观察胸腔内压力的变化。本组患者在行人工气胸时，1例突发意识障碍，患者呈角弓反张，呼吸急促，立即停止注气，按脑动脉气体栓塞积极处理，停止手术，4 min后患者意识恢复，角弓反张消失，30 min后患者逐渐恢复正常。2 d后重做胸腔镜手术，过程顺利。③皮下气肿。部分患者镜检过程中或镜检后出现皮下气肿，严重时累及颈部、腹部、纵隔及全身，可能因血管钳分离组织时没能向一个方向垂直分离、分离较乱，或胸腔内压力高、剧烈咳嗽、胸腔内气体经切口进入皮下所致[4]。术前使用可待因以减少术中咳嗽。本组6例发生皮下气肿，5例症状较轻，3 d后气肿自行消退，1例发生较严重气肿，伤口及颈部皮下气肿明显，患者感觉呼吸困难、伤口疼痛，立即消毒颈部皮肤后抽气，拆开缝紧的皮肤并行负压吸引。经上述处理后，症状明显缓解。
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内科胸腔镜作为一种微创手术，其操作简便，费用低，对心肺功能影响小，对经常规方法检查不能明确病因的胸腔积液是一种安全、有效、准确的诊断方法。本组与付秀华等[6]报道的诊断率可达90%以上相近。而护士充分的术前准备，术中密切配合，术后严密观察病情和精心护理，是胸腔镜手术成功的关键之一。
[参考文献]
[1]段小伟,韦国桢,俞小卫.内科胸腔镜在不明原因胸积液诊断中的应用价值[J].临床荟萃,2007,22(1):55.
[2]叶中瑞,朱成楚,叶加洪,等.电视胸腔镜对不明原因胸积液的诊断价值[J].中国微创外科杂志,2006,11(6):852.
[3]吴一龙.肺癌多学科综合治疗的理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2000.276-284.
[4]陈正贤.介入性肺病学[M].北京:人民卫生出版社,2004.270.
[5]Viskum k, Enk B. Complications of thoracoscopy[J]. Poumon-Coeur,1981,37:25-28.
[6]付秀华,刘建波,徐常丽.纤维胸腔镜对疑难性胸膜疾病的诊断价值[J].中国内镜杂志,2004,10(9):99-100.
(收稿日期：2008-03-20), 百拇医药(柯彩霞 郑志惠 刘琼慧)