通脉愈心浓缩丸防治冠脉内支架置入术后再狭窄的临床研究(2)
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1.3 治疗方法
1.3.1 冠脉内置入支架方法冠脉内支架置入法采用经股动脉径路按常规标准方法进行[2]。所选支架均为金属裸支架。
1.3.2 用药方法治疗组：冠脉内支架置入术后常规服用阿司匹林片300 mg，每天1次，3个月后改为150 mg，每天1次；氯吡格雷片75 mg，每天1次，共6个月。术后加服中药通脉愈心浓缩丸(由河南中医学院附属安阳市中医院制剂室提供)，每次6 g，每天3次，共6个月。对照组：服用常规西药同治疗组。
1.4 观察指标与方法
1.4.1 安全性检测对所有病例于治疗前及治疗结束后进行肝、肾功能及血、尿、便常规检查。
1.4.2 疗效性检测每月1次门诊复查，观察患者有无心绞痛、心律失常及心电图变化。术后6个月复查心电图活动平板运动试验，阳性者行冠脉造影。
1.4.3 实验室指标观察血浆内皮素(用放射免疫法测定，试剂盒为北京东亚免疫技术研究所生产)及血清一氧化氮(用硝酸还原酶法测定，试剂盒为南京建成生物工程研究所生产)，于冠脉内支架置入术后4 h和术后6个月各检测1次。
1.5 统计学方法
数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 13.0统计软件进行分析，组间比较和治疗前后比较先确定样本是否符合正态分布再行方差齐性检验，然后根据方差齐性行t检验，或校正t检验或配对t检验，计量资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者冠脉内支架置入术后6个月出现冠脉事件的对比
2.2 两组患者治疗前后血浆内皮素及血清一氧化氮变化对比
两组患者在冠状动脉支架置入术后4 h，均有血浆内皮素升高，而血清一氧化氮降低，且治疗组与对照组之间无显著性差异(P>0.10)，但6个月后治疗组内皮素降低与一氧化氮升高较对照组更为显著(P<0.05)。
2.3 不良反应
两组治疗前后血、尿、便及肝、肾功能均无明显异常。
3 讨论
冠心病属中医“胸痹心痛”、“真心痛”范畴。其发病机制为“本虚标实”。标实除气滞、血瘀、痰阻、寒凝外，痰瘀互结是一个重要的病理因素。这是因为随着现代生活水平的提高，高脂、高热量饮食摄入过多，导致体内脂肪代谢紊乱，肥胖、高脂血症患者增多，聚痰致瘀，痰瘀互结而致冠心病的发生。而痰瘀同治则是冠心病的主要疗法之一[5]。
行冠脉支架置入术后，虽然狭窄血管得到扩张，但痰瘀等病理因素并未消除，且支架扩张可使脉络受损，更加重了血瘀征象。冠脉支架置入术后，使血液中内皮素升高，一氧化氮降低，并导致冠脉内膜增殖形成新的病理变化。根据动物实验和经冠状动脉内球囊扩张术(PTCA)后不同时期的尸检病理材料以及斑块切除术取下的再狭窄组织等研究，提示再狭窄的机制可能有以下几个方面：血小板聚集和血栓形成、机化；被牵张血管壁的弹性回缩；聚集血小板在局部释放血管收缩物质如5-羟色胺、血栓素等以及内皮舒张因子生成减少，使扩张血管收缩、痉挛，但内膜增殖可能是再狭窄的最主要机制，表现为平滑肌细胞和成纤维细胞增生，中膜平滑肌细胞受刺激而增殖并向内膜迁移，内层平滑肌细胞生成细胞外基质，胶原和弹力组织使内膜增厚，很多生长因子参与和影响了内膜增殖的过程，损伤处血小板活化和脱颗粒释放各种生长因子，如血小板源性生长因子、表皮生长因子。损伤的内皮、平滑肌细胞和巨噬细胞也产生血小板源性生长因子、巨噬细胞源性生长因子、成纤维细胞、胰岛素样生长因子等，可激活平滑肌细胞增殖和由中膜向内膜移动，而抑制内膜增殖的内源性舒血管物质如一氧化氮、降钙素基因相关肽、心钠素等分泌却减少。由此可见，冠脉内支架置入术后再狭窄形成的整个病理生理过程中，血管损伤后内膜撕裂是启动因素，平滑肌细胞增殖是关键因素，血管活性肽分泌平衡失调，细胞生长因子分泌过剩是重要环节[6]。再狭窄发生的病因和机制虽然十分复杂，但内皮损伤和内皮功能障碍是再狭窄发生的始动因素。介于血流和血管平滑肌之间特定位置的血管内皮细胞，在维持血管张力、调节组织器官血流、防止血小板聚集和血栓形成等方面有特殊临床意义。内皮损伤不仅可直接导致局部血栓形成，并引起大量缩血管物质如内皮素、血管紧张素Ⅱ等的释放增加，而一氧化氮等舒血管物质释放减少，使血管舒缩状态失衡，进而启动一系列血管损伤和修复反应。内皮素对内皮细胞功能的损害表现为：高水平的内皮素可引起血管强烈收缩痉挛，促进动脉粥样硬化形成，并能刺激平滑肌细胞增殖。一氧化氮作为舒血管物质作用于血管平滑肌细胞，使血管维持正常的舒缩状态，并能抗血小板黏附与聚集[4]。可见调节血管活性物质的分泌，防止内皮损伤，调整和改善内皮功能是防治再狭窄的重要治疗环节。
运用化痰祛瘀中药可降低全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原，并降低三酰甘油、胆固醇含量，增加高密度脂蛋白含量，同时抑制脂质过氧化反应，对抗急性心肌缺血，因而对冠心病动脉粥样硬化的防治有积极作用。化痰祛瘀还可显著升高一氧化氮含量，防止血管痉挛和血小板的凝聚。并能降低血浆内皮素的含量，保护血管内皮细胞，从而达到防治冠心病目的[6]。通脉愈心浓缩丸由瓜蒌、薤白、半夏、当归赤芍、红花、黄芪、川芎、枳实、云苓、丹参、郁金、石菖蒲、夏枯草等组成。本方是在瓜蒌薤白半夏汤的基础上加减而成。其中瓜蒌为君药，利气开郁，涤痰散结，“能洗涤胸膈中垢腻郁热”薤白为臣药，辛开温通，苦泄痰浊，能散阴寒之痰浊凝滞，宣胸中阳气以宽胸。与瓜蒌配伍加强了宣通胸阳，祛痰散结之力。佐以枳实、夏枯草行气导滞，消痰散结，温通胸阳；半夏、云苓、石菖蒲共奏燥湿化痰之功。当归补血活血；赤芍、红花、丹参化瘀活血；川芎、郁金行气活血。黄芪既可补气行血导滞，又能益气健脾化湿。全方通补兼顾、寒温并用，祛痰而不燥，化瘀而不损正，诸药相伍，共奏化痰祛浊、活血通脉之功。因而预防冠脉支架置入术后血管再狭窄(属中医痰瘀互结证者)切中病机，效果显著。
冠脉支架置入术是冠心病治疗的重大进展，而再狭窄的发生是影响其临床疗效的最重要因素。目前认为，再狭窄发生的重要机制是内膜增殖。许多研究认为，血管损伤后内皮损伤、功能失调对再狭窄的发生具有启动和促进作用，因而提出内皮恢复是预防再狭窄的的关键。从中医理论分析，冠脉支架置入术后虽然血管血流得到畅通，但导致血管狭窄的痰浊、瘀血等危险因素仍然存在，且因冠脉支架置入术后可对心脉造成新的损伤。通脉愈心浓缩丸具有化痰祛浊、活血通脉之功。经临床观察通脉愈心浓缩丸能显著改善临床症状，并能升高血清一氧化氮含量，降低血浆内皮素水平，可能有促进内皮修复的作用，因而可显著降低冠脉支架置入术后再狭窄率。
[参考文献]
[1]国家中医药管理局.中医内科急症诊疗规范[M].北京:北京大学出版社,1994.3-7.
[2]高润林.心血管治疗指南和建议[M].北京:人民军医出版社,2004.63-98.
[3]邵耕.现代冠心病[M].北京:北京医科大学、北京协和医科大学联合出版社,1995.65,520-527 ......
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