基层医院开展胰十二指肠切除术的体会
[摘要] 目的：总结基层医院开展胰头癌行胰十二指肠切除术的经验。方法：回顾分析我院普外科6年来按Child方式行胰十二指肠切除术的11例胰头癌。结果：3例出现胰瘘，7例无并发症，11例均治愈出院，无死亡病例。结论：胰十二指肠切除术术中应重点预防胰肠吻合口瘘的发生，特别是肥胖患者。
[关键词] 基层医院；胰十二指肠切除术；胰瘘；肥胖
[中图分类号] R657.5 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2008)11(b)-155-02
The pancreaticoduodenectomy experience in basic hospital
LI Jiang-bo, SHEN Xing-ke, LI Dong-fang, QIN Fu-lin, GAO Xiao-shang
, 百拇医药
(General Surgery, the People's Hospital of Gaoyao City, Gaoyao526040, China)
[Abstract] Objective: To summarize pancreaticoduodenectomy experience in pancreatic cancer in basic hospital. Methods: Retrospective analysis of general surgery in our hospital over the past six years was carried out by Child pancreaticoduodenectomy of the 11 cases of pancreatic cancer. Results: 3 cases in pancreatic fistula, 7 cases without complications, 11 cases were cured and no deaths. Conclusion: the operation of pancreaticoduodenectomy should focus on prevention pancreatic fistula, particularly obese patients.
, 百拇医药
[Key words] Basic hospital;Pancreaticoduodenectomy;Pancreatic fistula;Obesity
胰十二指肠切除术切除范围广泛、创伤大、操作复杂，并发症多，我科近6年共实施11例，无死亡病例，全部治愈出院，现总结如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
本组共11例，其中，男7例、女4例。年龄最小47岁、最大70岁，平均56.3岁；体重最轻42 kg、最重79 kg，平均49.6 kg；术前胆红素最高427.4 mmol/L，2例在正常范围，平均为177.6 mmol/L；血红蛋白最高159 g/L,最低76 g/L,平均123 g/L；血浆总蛋白最高76.4 g/L，最低51.5 g/L,平均66.73 g/L；术前B超检查11例均有不同程度的胆总管扩张，发现胰头占位1例，9例行上腹部CT检查,诊断胆总管结石并梗阻2例，壶腹部肿瘤并梗阻4例，3例仅提示胆总管扩张而无肿瘤的直接表现，3例行MRI检查均提示胆总管下端肿瘤。
, 百拇医药
1.2 手术方式
术中首先全面探查腹腔判断有无手术价值，再探查胰头区能否确立壶腹区肿瘤，有2例切开胆总管探查确立为胆总管下端癌性梗阻，1例胰头部肿块并胆总管下端梗阻不能排除恶性病变，决定行胰十二指肠切除后，先切开十二指肠侧腹膜探查肿瘤有无侵犯下腔静脉和腹主动脉，有侵犯放弃根治性手术改引流手术(我们认为内引流可显著提高患者术后生存质量)，再探查门静脉与胰腺有无粘连，我们多用中弯血管钳结合手指分离，如无粘边则穿过一条8号导尿管牵引。我们切除各脏器的顺序是先切胆囊，再切50%胃(小弯侧关闭)，横断胆总管，空肠距屈氏韧带10 cm处横断分离至肠系膜上动脉右侧，门静脉前横断胰腺，胰管敞开，用手套套住左侧断端收集胰液，最后分离胰腺钩突，切除整个标本。术中注意将整个区域淋巴结一同清扫。11例均按Child方式重建，首先将空肠从肠系膜上血管后方间隙拉上肝下间隙，注意肠袢不要扭曲，首先行胰断端空肠套入式吻合，其中10例胰管敞开，1例胰管内插入10 cm硅胶管，主要是为了避免胰管开口没在空肠肠腔内，胆肠吻合时肝总管内常规植入“T”管，短臂通过胆肠吻合口，距胰肠吻合口30～40 cm处行胃空肠端侧吻合，多以输入袢对小弯，以不扭曲为原则，胃管插入输入袢，放置腹腔引流管于胰肠、胆肠吻合口旁。
, 百拇医药
1.3 病理诊断
胰头部腺癌5例，其中1例侵犯十二指肠全层，1例高分化侵犯胆总管全层。十二指肠乳头腺癌3例，其中2例有淋巴结转移，1例侵犯十二指肠全层，1例侵犯胰腺。胆管囊腺癌1例，腹膜后软组织见腺癌转移，胰头部分组织见癌组织侵犯。胃淋巴瘤侵犯胰头1例。慢性胰腺炎1例。
2 结果
本组11例均治愈出院，无死亡病例。其中7例无并发症患者平均住院16 d。胃淋巴瘤患者带“T”管出院，3个月后拨除“T”管瘘道长期不愈，考虑远端不全梗阻。3例出现胰瘘，其中1例合并上消化道大出血，1例引流口出血，1例切口出血，肺部感染2例，引流口白色念珠菌感染1例，均保守治疗治愈，分别住院35、53、58 d。
3 讨论
胰头部及壶腹部肿瘤是阻塞性黄疸常见原因之一，因肿瘤位置较深术前完全诊断清楚有一定难度，特别是在并有胆总管结石时更是如此。分析本组11例病例，2例胆红素无增高，但有不同程度的肝内外胆管扩张；2例并有胆部管结石术均难以明确诊断。B超在直接病因诊断上难度大，检出率低，本组仅1例发现胰头占位。CT、特别是MRI水成像能观察胆总管下端梗阻胆管的变化，对诊断帮助较大。我们认为对于胆总管结石并梗阻的患者术中若发现结石较小，胆管狭窄应首先排外肿瘤的可能。本组1例胆总管下端囊腺癌、1例十二指肠乳头腺癌为术中探查发现。
, 百拇医药
并发症的预防与治疗：由于胰十二指肠切除手术范围大，操作复杂，往往术后并发症多，死亡率高，对这类技术难度大的手术，以往多数在大医院进行。随着外科的发展，胰十二指肠切除术已开始在基层医院推广应用，但胰瘘仍是致死的主要原因[1]；其发病率各家报道不一，国内报道为5%～25%，国外报道为5%～15%[2]。本组病例(来自我院2002～2007年)出现并发症比率较高，这是笔者主要思考的问题，笔者从1991年开始开展该项手术一直很顺利，3例胰瘘并发症都出自近年病例，1例发生在2005年，2例发生在2007年。一般认为年龄、贫血、低蛋白血症、高胆红素、手术操作是影响吻合愈合的几大因素。本组3例胰瘘患者年龄分别是70、64、57岁，高于无并发症组(平均55.6岁)；血红蛋白分别是159、139、119 g/L，属正常范围，也高于无并发症组的平均值(116.1 g/L)；血浆总蛋白的分别是75.5、76.4、69.9 g/L，都在正常值内，也高于无并发症组的平均值(63.2 g/L)；胆红素分别为157、421.8、100.6 mmol /L，只有1例明显高于无瘘组中有黄疸的平均值(205.56 mmol /L)。从以上数据看只有年龄略有差别，但我们发现一个不被注意的因素—肥胖，胰瘘组体重分别是79、58(矮胖)、71.5 kg，明显高于无瘘组的平均值(48.2 kg)。肥胖患者易发生胰肠吻合口瘘可能的原因是脂肪在胰腺堆积使缝线易产生切割，脂肪堆积使胰腺粗大，套入时吻合张力大易使缝线撕脱。切口感染、上消化道出血、引流口出血均继发胰瘘。本组胰瘘病例术后均有使用生长抑素(善宁0.2～0.7 mg/d)预防胰瘘，从后面引流量来看，只有0.5 mg以上的剂量才能明显减少引流量，达到促进胰瘘的愈合。有效的引流和良好的营养支持是保守治疗成功的基础。
, http://www.100md.com
胰头及壶腹部肿瘤是阻塞性黄疸的常见原因，术前有时难以明确诊断，特别是在并有结石时更是如此。胰十二指肠切除术是其根治性手术，手术复杂难度大，术中应重点预防胰肠吻合口瘘的发生，特别是肥胖的患者,如出现胰瘘需用较大剂量的生长抑素及加强支持治疗才能愈合。
[参考文献]
[1]钟守先.胰头癌外科治疗的进展和展望[J].实用肿瘤杂志，1999，14(5)：259.
[2]Yeo CJ,Camern JL. Pancreatic cancer[J]. Curr Probl Surg,1999,36(2):59-152.
(收稿日期:2008-07-03), 百拇医药(李江波 沈型科 李东方 覃甫林 高小尚)
[关键词] 基层医院；胰十二指肠切除术；胰瘘；肥胖
[中图分类号] R657.5 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2008)11(b)-155-02
The pancreaticoduodenectomy experience in basic hospital
LI Jiang-bo, SHEN Xing-ke, LI Dong-fang, QIN Fu-lin, GAO Xiao-shang
, 百拇医药
(General Surgery, the People's Hospital of Gaoyao City, Gaoyao526040, China)
[Abstract] Objective: To summarize pancreaticoduodenectomy experience in pancreatic cancer in basic hospital. Methods: Retrospective analysis of general surgery in our hospital over the past six years was carried out by Child pancreaticoduodenectomy of the 11 cases of pancreatic cancer. Results: 3 cases in pancreatic fistula, 7 cases without complications, 11 cases were cured and no deaths. Conclusion: the operation of pancreaticoduodenectomy should focus on prevention pancreatic fistula, particularly obese patients.
, 百拇医药
[Key words] Basic hospital;Pancreaticoduodenectomy;Pancreatic fistula;Obesity
胰十二指肠切除术切除范围广泛、创伤大、操作复杂，并发症多，我科近6年共实施11例，无死亡病例，全部治愈出院，现总结如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
本组共11例，其中，男7例、女4例。年龄最小47岁、最大70岁，平均56.3岁；体重最轻42 kg、最重79 kg，平均49.6 kg；术前胆红素最高427.4 mmol/L，2例在正常范围，平均为177.6 mmol/L；血红蛋白最高159 g/L,最低76 g/L,平均123 g/L；血浆总蛋白最高76.4 g/L，最低51.5 g/L,平均66.73 g/L；术前B超检查11例均有不同程度的胆总管扩张，发现胰头占位1例，9例行上腹部CT检查,诊断胆总管结石并梗阻2例，壶腹部肿瘤并梗阻4例，3例仅提示胆总管扩张而无肿瘤的直接表现，3例行MRI检查均提示胆总管下端肿瘤。
, 百拇医药
1.2 手术方式
术中首先全面探查腹腔判断有无手术价值，再探查胰头区能否确立壶腹区肿瘤，有2例切开胆总管探查确立为胆总管下端癌性梗阻，1例胰头部肿块并胆总管下端梗阻不能排除恶性病变，决定行胰十二指肠切除后，先切开十二指肠侧腹膜探查肿瘤有无侵犯下腔静脉和腹主动脉，有侵犯放弃根治性手术改引流手术(我们认为内引流可显著提高患者术后生存质量)，再探查门静脉与胰腺有无粘连，我们多用中弯血管钳结合手指分离，如无粘边则穿过一条8号导尿管牵引。我们切除各脏器的顺序是先切胆囊，再切50%胃(小弯侧关闭)，横断胆总管，空肠距屈氏韧带10 cm处横断分离至肠系膜上动脉右侧，门静脉前横断胰腺，胰管敞开，用手套套住左侧断端收集胰液，最后分离胰腺钩突，切除整个标本。术中注意将整个区域淋巴结一同清扫。11例均按Child方式重建，首先将空肠从肠系膜上血管后方间隙拉上肝下间隙，注意肠袢不要扭曲，首先行胰断端空肠套入式吻合，其中10例胰管敞开，1例胰管内插入10 cm硅胶管，主要是为了避免胰管开口没在空肠肠腔内，胆肠吻合时肝总管内常规植入“T”管，短臂通过胆肠吻合口，距胰肠吻合口30～40 cm处行胃空肠端侧吻合，多以输入袢对小弯，以不扭曲为原则，胃管插入输入袢，放置腹腔引流管于胰肠、胆肠吻合口旁。
, 百拇医药
1.3 病理诊断
胰头部腺癌5例，其中1例侵犯十二指肠全层，1例高分化侵犯胆总管全层。十二指肠乳头腺癌3例，其中2例有淋巴结转移，1例侵犯十二指肠全层，1例侵犯胰腺。胆管囊腺癌1例，腹膜后软组织见腺癌转移，胰头部分组织见癌组织侵犯。胃淋巴瘤侵犯胰头1例。慢性胰腺炎1例。
2 结果
本组11例均治愈出院，无死亡病例。其中7例无并发症患者平均住院16 d。胃淋巴瘤患者带“T”管出院，3个月后拨除“T”管瘘道长期不愈，考虑远端不全梗阻。3例出现胰瘘，其中1例合并上消化道大出血，1例引流口出血，1例切口出血，肺部感染2例，引流口白色念珠菌感染1例，均保守治疗治愈，分别住院35、53、58 d。
3 讨论
胰头部及壶腹部肿瘤是阻塞性黄疸常见原因之一，因肿瘤位置较深术前完全诊断清楚有一定难度，特别是在并有胆总管结石时更是如此。分析本组11例病例，2例胆红素无增高，但有不同程度的肝内外胆管扩张；2例并有胆部管结石术均难以明确诊断。B超在直接病因诊断上难度大，检出率低，本组仅1例发现胰头占位。CT、特别是MRI水成像能观察胆总管下端梗阻胆管的变化，对诊断帮助较大。我们认为对于胆总管结石并梗阻的患者术中若发现结石较小，胆管狭窄应首先排外肿瘤的可能。本组1例胆总管下端囊腺癌、1例十二指肠乳头腺癌为术中探查发现。
, 百拇医药
并发症的预防与治疗：由于胰十二指肠切除手术范围大，操作复杂，往往术后并发症多，死亡率高，对这类技术难度大的手术，以往多数在大医院进行。随着外科的发展，胰十二指肠切除术已开始在基层医院推广应用，但胰瘘仍是致死的主要原因[1]；其发病率各家报道不一，国内报道为5%～25%，国外报道为5%～15%[2]。本组病例(来自我院2002～2007年)出现并发症比率较高，这是笔者主要思考的问题，笔者从1991年开始开展该项手术一直很顺利，3例胰瘘并发症都出自近年病例，1例发生在2005年，2例发生在2007年。一般认为年龄、贫血、低蛋白血症、高胆红素、手术操作是影响吻合愈合的几大因素。本组3例胰瘘患者年龄分别是70、64、57岁，高于无并发症组(平均55.6岁)；血红蛋白分别是159、139、119 g/L，属正常范围，也高于无并发症组的平均值(116.1 g/L)；血浆总蛋白的分别是75.5、76.4、69.9 g/L，都在正常值内，也高于无并发症组的平均值(63.2 g/L)；胆红素分别为157、421.8、100.6 mmol /L，只有1例明显高于无瘘组中有黄疸的平均值(205.56 mmol /L)。从以上数据看只有年龄略有差别，但我们发现一个不被注意的因素—肥胖，胰瘘组体重分别是79、58(矮胖)、71.5 kg，明显高于无瘘组的平均值(48.2 kg)。肥胖患者易发生胰肠吻合口瘘可能的原因是脂肪在胰腺堆积使缝线易产生切割，脂肪堆积使胰腺粗大，套入时吻合张力大易使缝线撕脱。切口感染、上消化道出血、引流口出血均继发胰瘘。本组胰瘘病例术后均有使用生长抑素(善宁0.2～0.7 mg/d)预防胰瘘，从后面引流量来看，只有0.5 mg以上的剂量才能明显减少引流量，达到促进胰瘘的愈合。有效的引流和良好的营养支持是保守治疗成功的基础。
, http://www.100md.com
胰头及壶腹部肿瘤是阻塞性黄疸的常见原因，术前有时难以明确诊断，特别是在并有结石时更是如此。胰十二指肠切除术是其根治性手术，手术复杂难度大，术中应重点预防胰肠吻合口瘘的发生，特别是肥胖的患者,如出现胰瘘需用较大剂量的生长抑素及加强支持治疗才能愈合。
[参考文献]
[1]钟守先.胰头癌外科治疗的进展和展望[J].实用肿瘤杂志，1999，14(5)：259.
[2]Yeo CJ,Camern JL. Pancreatic cancer[J]. Curr Probl Surg,1999,36(2):59-152.
(收稿日期:2008-07-03), 百拇医药(李江波 沈型科 李东方 覃甫林 高小尚)