腹膜外剖宫产术术式改良
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[摘要] 目的：解决在宫口开全或接近开全时做剖宫产术的困难，减少损伤。方法：将160例患者随机分为两组，一组为改良组，另一组为对照组，观察两组的效果。结果：改良组术中顺利，副损伤少，出血少，无并发症，明显优于对照组。结论：腹膜外剖宫产改良术疗效较好，值得临床推广。
[关键词] 剖宫产；术式改良；腹膜外
[中图分类号] R719.8[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)11(b)-022-02
在处理产程的过程中，我们经常会遇到一些棘手的情况，即阴道分娩已经不可能，行剖宫产术又错过了最佳时机，而在这种情况下，剖宫产术又是唯一可供选择的措施。然而，出头难度增大，易于撕裂子宫的切口，出血多，缝合困难，并发症增加，往往还伴随着产妇及其家属的不理解，以致产生医疗纠纷。面对这一困境，我们自2000年起，采用了一种新的剖宫产术式，使上述难题迎刃而解，现介绍如下，供同仁们参考指正。
1资料与方法
1.1一般资料
将160名宫口已经开全或接近开全，因各种原因必须行剖宫产术的产妇，按剖宫产原因随机分为两组，一组为改良术式组，另一组为传统术式组。
1.2手术指征
①持续性枕后位；②持续性枕横位；③继发性宫缩乏力；④忽略性巨大儿；⑤难以纠正的各种原因所致的胎儿宫内窘迫。
1.3方法
仰卧位：常规术野皮肤消毒(使用碘伏)，铺无菌巾。选择耻骨上横切口，长11～12 cm，依次切开皮肤及皮下诸层组织，拉开腹直肌，充分显露术野。从左侧入手，推开膀胱左侧脂肪堆，找到腹膜反折线。沿反折线，分离腹膜膀胱间隙，上推腹摸，下推膀胱，使子宫下段与阴道穹隆部充分暴露。在子宫下段中线处，切开子宫，然后用剪刀剪开子宫下段、宫颈及部分阴道穹隆部(纵行切口)。刺破羊膜，如有羊水，可以先行吸净。上推胎儿双肩，手取胎头。如果胎头下降过深，可由助产士从阴道内上推抬头(助产士的手，要用五个手指的指腹着力于胎头)。胎儿娩出后，清理口腔，断脐后交台下处理。以1号肠线，间断缝合子宫、阴道切口，针距为1 cm，注意层次对合正确。以0.9%生理盐水冲洗术野后，逐层关腹、术毕。撒下剖腹巾后，术者探查阴道内缝合情况，清除积血，若无误，返回病房。
2结果
2.1两种术式患者的情况比较
传统术式患者的情况见表1，改良术式患者情况见表2。改良组与传统术式组比较，有明显优势，在手术时间、出血量、住院天数方面均减少，均P<0.05。
2.2传统术式组副损伤分类
见表3。
其中8例为两种损伤同时存在；改良组副损伤为0，与传统组比较，P<0.01。
3讨论
剖宫产术为解决各种难产的一种极为有效的措施，多少年来，几经改进，有各种各样的术式，均各有利弊，没有一种术式可以完全适用于各种复杂的情况，故临床医生都根据实际情况，决定选择哪种术式。但医乃仁术，我们有责任、有义务为患者选择一种最好的术式，使其在安全、有效的前提下，尽可能的减少痛苦，并力争使手术尽善尽美。本术式就是结合了腹膜外剖宫产的基本要点，在腹部切口选择横切口，使其完美，而子宫切口，选择纵切，使其方便，从而达到了尽善尽美的目的。
宫口已经开全，或接近开全时，先露部已深入骨盆，宫颈及阴道上端都已充分扩张，在这种情况下，行剖宫产术，挽出胎头时，相当困难，稍一用力，就会使子宫切口横行撕裂，有时几乎呈环状撕脱，这样的结果，往往损伤宫颈两侧的血管，不仅会造成大量出血，而且在缝合时，也相当麻烦，组织之间界限不清，甚至会把宫颈前后缘缝合到一起，造成宫颈出口闭塞，发现后又拆开，再重新缝合，反复操作的结果是失血，感染机会增大。正是在这些教训中，我们研究、改革了传统的术式，从而产生了这种新的术式。
本术式的最大优点在于操作简单，损伤小，娩出胎头相对方便。宫口开全或接近开全时，子宫膀胱腹膜反折位置很高，在这种情况下，施行腹膜外剖宫产非常容易，推开脂肪堆就可以看见腹膜反折线，而且组织疏松，分离容易。
由于切口在正中，即使有撕裂，也是上下方向，不会损伤两侧的血管。由于纵切口，子宫下段、宫颈、阴道断面清晰可见，缝合时不会出现误差，更由于不损伤血管，所以术后血运好，愈合佳。
盐水冲洗术野，不仅可以清除积血，预防感染，而且可能有效地预防子宫内膜异位症的发生，故建议在其他剖宫产术式中，也常规以盐水冲洗术野。
所谓忽略性巨大儿，是指孕妇消瘦，肤壁很薄，在测量其宫高、腹围并计算胎儿体重时，所得重量与胎儿的实际体重相差很大，新生儿体重往往达4 000 g以上，难以经阴道分娩，在宫口开全以后，才发现胎儿巨大，故改行剖宫产术。
本组病例中，持续性枕横位和继发性宫缩乏力所占比例较大，是因为期待枕横位能够转成枕前位，或手法扭转成枕前位可能性较大的原因。越是有希望才越是等待，直到各种尝试失败，才下决心手术。
继发性宫缩乏力者，使用催产素是比较恰当的治疗方法，但是由于此方法可能诱发羊水栓塞，故临床医生们格外小心谨慎，轻易不敢使用。而另一方面，在向患者及家属做病情交待时，只要一谈及此可能性，即被多数患者所拒绝，因而催产素的使用受到很大限制。还有一个原因，就是产妇多为独生子女，从小娇生惯养，对痛苦的耐受性很差，强烈要求手术分娩，不再配合助产人员试产，故在无奈的情况下，选择了剖宫产术。
胎儿宫内窘迫的原因很多，有的能够明确，有的一时难以查清，故一旦发生胎儿宫内窘迫，先行常规处理，如吸氧、静推三联等。如果不能好转，而估计在短时间内又不能分娩者，多需行产钳术或胎头吸引术，但这种阴道助产的前提条件是宫口开全，先露达棘下2 cm以上。不具备上述条件者，只能行剖宫产术。而在另一方面，无论是医生还是患者，都宁愿行剖宫产术，而不愿冒新生儿产伤的风险，所以这也是剖宫产率上升的原因之一 ......
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