Graves病药物治疗中的监测探讨
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[摘要] 目的：探讨Graves病药物治疗中的监测指标。方法：通过对比研究Graves病患者在药物治疗的不同阶段中甲状腺激素(TSH)和促甲状腺激素受体抗体(TRAb)的含量变化，探讨TSH和TRAb在Graves病诊断和治疗中的价值。结果：缓解者TRAb的阳性率为72.5%，治愈者TRAb的阳性率为31.9%，复发者TRAb的阳性率为96.7%。TSH的恢复明显晚于FT3、FT4的恢复。结论：TRAb在Graves病患者的阳性率较高，对本病的诊断有重要意义，而在整个治疗过程中变化较显著，可作为临床医生对病情判断及是否停药的重要参考指标。TSH恢复正常是甲亢缓解的重要标志。
[关键词] Graves病；药物治疗；TRAb；TSH
[中图分类号] R581[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)11(b)-030-02
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由甲状腺内或甲状腺外的多种原因引起血液中甲状腺激素过量，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称，病因有10余种，但临床上最常见的是毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病(GD)，占全部甲亢患者的80%～85%[1]。此病是一种自身免疫性疾病，一旦患病可持续多年，且病情易于反复，严重影响患者的身心健康。TRAb作为此病最重要的自身抗体和特征性标志物，在GD的发生发展中可能起着极其重要的作用。采用抗甲状腺药物治疗(ATD)的方法可避免损伤甲状腺，因而是大多数医务工作者的首选方案。但本法的疗程长，因此定期监测显得非常重要。本文通过比较Graves病患者初治时、缓解时、治愈时及复发时的TRAb和TSH，进一步探讨TRAb和TSH在Graves病患者药物治疗中的价值，为临床用药与预后的监测提供重要依据。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2003年4月～2006年7月在我院门诊就诊患者，根据病史、临床表现和甲状腺激素检测水平诊断的初诊组Graves病147例(男28例，女119例)，年龄16～55岁。经抗甲亢药物治疗(主要为硫脲类和咪唑类衍生物)，甲亢症状消失，血清FT3、FT4已经恢复正常，但TSH水平仍低于正常的缓解组有120例(男24例，女96例)，年龄18～59岁。甲亢症状消失，血清FT3、FT4及TSH都恢复正常的治愈组116例(男26例，女90例)，年龄21～61岁。经抗甲亢药物治疗病情缓解，但停药6个月～1年后复发的复发组患者31例(男11例，女20例)，年龄22～56岁。
1.2研究指标与测定方法
1.2.1研究指标测定GD初诊组、缓解组、治愈组及复发组的TSH和TRAb。
1.2.2测定方法抽取受试者空腹静脉血3 ml，常规离心后抽取部分血清立即行TSH测定，剩余部分置-20℃冰箱中保存，待统一测定TRAb。TRAb采用放射受体分析方法测定(由协和医药科技有限公司提供药盒，测量仪为美国DPC的GAMBYTCR 10探头r计数器)，以TRAb>12 U/L为阳性，TRAb<5 U/L为正常范围。TSH采用全自动酶促放大化学发光免疫分析法(ECLIA，ECLIA法分析系统的仪器和试剂均由美国DPC提供，测量仪器为Imulite I型)。所有操作均严格按照说明书要求进行。
1.3统计学方法
以SPSS l1.5软件处理，所得数据均采用均数±标准差(x±s)表示，检验方法采用t检验。
2结果
TSH的恢复明显晚于FT3、FT4的恢复。缓解者TRAb的阳性率为72.5%，治愈者TRAb的阳性率为31.9%，复发者TRAb的阳性率为96.7%，见表1。
3讨论
3.1 TRAb在初诊中的意义
TRAb分为3种，即TSH受体刺激性抗体(TSAb)、TSH刺激阻断性抗体(TSBAb)和甲状腺生长免疫球蛋白(TGI)，而TSAb被认为是引起GD的主要原因[2]。TSAb与TSH相似能与甲状腺细胞表面TSH受体结合，激活CAMP，从而引起甲状腺兴奋，产生过多的甲状腺激素。TSH的产生受高水平的甲状腺激素调节，但TSAb的产生不受高水平的甲状腺激素调节。因此，GD患者由于TSAb的持续存在，刺激甲状腺激素持续分泌，造成甲状腺功能亢进。但由于TSAb的测定需要用细胞株培养法，方法复杂且费用昂贵，暂时无法应用于临床。又因为GD患者血清TRAb的主要成分是TSAb，所以目前国内外临床上主要通过测定TRAb来间接反映TSAb的水平。据文献报道，在未经治疗的GD患者中TRAb的阳性率高达90%以上，本文初诊组的TRAb阳性率达93.2%，与文献报道一致[3]，所以TRAb可以作为GD初诊的重要检测指标。对临床表现及血清高敏促甲状腺激素(sTSH)、FT3及FT4测定结果符合甲亢的患者，若TRAb阳性即可诊断为Graves病；若TRAb阴性则要考虑甲亢的其他病因，如垂体性甲亢、外源性甲亢等。
3.2 TRAb在停药中的指导意义
在治疗方面，ATD、放射性131I和手术治疗仍然是此病的经典疗法，与放射性治疗及手术相比，抗甲状腺药物可避免损伤甲状腺，但本方法需长时间服药并进行时时监测。本文通过147例Graves初诊者、120例缓解患者及血清FT3、FT4及TSH都恢复正常的治愈组116例的TRAb对比分析发现，缓解期时Graves病患者的TRAb明显下降，说明TRAb可以作为Graves病药物治疗有效的重要监测指标。有的学者认为TRAb转阴是医生决定停止用药的指标[4]，笔者同意这一观点。而对持续阳性的患者，医生可考虑改用其他的治疗方式。本文在回顾总结中还发现，部分患者TRAb在冶疗1年后没有明显的下降，甚至还有上升的病例，与文献报道的提示Graves病在治疗过程中出现了甲减等症状相一致[5]。本组复发病例31例，其TRAb阳性率高达96.7%，回顾复发患者停用抗甲亢药物前的TRAb结果，发现其中20例TRAb检测结果并未达到正常水平。以上结果表明，TRAb也可作为GD患者是否容易复发的指标以及停药后随访观察的指标。综合分析本文结果，我们认为TRAb对甲亢、甲减等疾病的诊断起到协助作用，对Graves病整个治疗过程的监测有着重要的价值。
3.3 TSH在药物治疗过程中的指导意义
Graves病(GD)是甲亢最常见的类型，ATD是治疗GD的重要措施之一。ATD治疗分为控制阶段、减量阶段和维持阶段3个阶段，究竟什么时候开始减量，什么时候开始维持，什么时候可以停药以及停药后甲亢是否会复发是临床上最为棘手的问题。因此，探寻检测指标对于指导用药及判断抗甲状腺药物(ATD)治疗GD的预后具有重要的临床意义。大部分GD患者经3～4个月规范ATD治疗甲状腺激素能降至正常，但血清TSH恢复正常的时间明显迟于甲状腺激素。甲状腺激素水平虽能较好地反映甲状腺功能的变化，却仍不能反映下丘脑-腺垂体-甲状腺轴功能的恢复情况，只有血清TSH正常后，才可认为下丘脑-腺垂体-甲状腺轴功能可能已经恢复正常。ATD治疗过程中 ......
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