护理措施对呼吸机相关肺炎的预防
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[关键词] 护理措施；呼吸机相关肺炎；预防
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)11(b)-123-02
机械通气(MV)是治疗和抢救各种呼吸衰竭的有效手段，而呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气患者常见的并发症和重要致死原因；VAP的发生率尚无准确统计数字，在给予呼吸支持的呼吸衰竭患者中发生率为9%～24%，病死率高达54%～71%[1]，发病率高，治疗慢，并导致患者住院时间延长、治疗费用增加等，是影响机械通气患者预后的主要原因。VAP的发病机制以内源性感染为主，其发病机制主要为致病菌定植在消化道和呼吸道，继而含菌的分泌物被吸入至下呼吸道，从而导致VAP的发生[2]。我科将2006年6月～2008年6月63例次气管插管患者随机分为两组，在无菌操作基础上，插管前用左氧氟沙星软膏均匀涂抹通气管道中下段，后每6小时冲洗一次，洗完后再涂抹左氧氟沙星软膏；有效地减少了VAP的发生，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2006年6月～2008年6月，共收治63例次使用气管插管患者，男37例次，女26例次，年龄22～74岁，平均(54.7±19.8)岁。入选条件为机械通气(MV)48 h以上。两组在年龄、性别、职业、治疗药物的选用、插管技术操作等方面比较差异无统计学意义。
1.2方法
随机将患者分为两组，即定时冲洗涂抹组(A组，31例)，非冲洗涂抹组(B组，32例)。两组均严格无菌技术操作，室内湿度应保持在70%，保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液，每日口腔护理2～4次，床头抬高30°～45°防止胃液反流吸入气管，每2小时放气5 min，每2小时翻身拍背1次及时吸痰，每4小时测气囊压力1次，保证气囊压力正常，每6小时做雾化吸入1次。A组在采用上述护理措施的基础上，每6小时气囊上滞留物生理盐水冲洗，洗至冲洗液清洁无滞留物为止，洗完后再涂抹左氧氟沙星软膏(由珠海联邦制药股份有限公司中山分公司生产)；B组于通气后48 h、5 d、10 d取标本时冲洗。2组均在机械通气48 h、5 d、10 d用双套管保护性毛刷取下呼吸道分泌物及气囊上滞留物，行细菌学检测、细菌培养。
1.3判断标准
①机械通气48 h以上，X线胸片显示肺部进展性浸润病灶；②发热，体温≥37.5℃；③外周血白细胞增高；④气道分泌物增多或出现脓性分泌物；⑤病原学监测有新的感染。
2结果
2.1 VAP发生情况
两组患者在机械通气(7±5) d后共发生VAP 22例次。两组患者的总发生率和发生时间见表1。1周内，A组VAP总发生率与B组相比明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；1周后，两组VAP的发生率相比无统计学意义(P>0.05)。A组VAP的发生时间较B组明显延迟，有统计学意义(P<0.01)。
2.2细菌学检测
两组63例机械通气患者下呼吸道分泌物165份标本共培养病原菌252株，其分布为革兰阴性杆菌86.9%、革兰阳性球菌9.1%、真菌4%。以革兰阴性杆菌为主，优势菌为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌，分别占总分离菌的37.2%和29.6%；在发生VAP的22例次患者中，气囊上滞留物与下呼吸道分泌物菌株分布一致的患者有13例次，占61.1%，主要优势菌依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽食假单胞菌。
两组气囊上滞留物菌量比较。气囊上滞留物A组细菌的浓度明显低于B组(P<0.01)，见表2。
3讨论
观察发现定期对气囊上滞留物进行引流冲洗，可减少气囊上的细菌浓度，可减少VAP的发生和延迟。因为当气管插管或气管切开建立人工气道后，患者吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失，口咽部分泌物及定植菌、误吸的胃内容物往往积聚在声门下-气囊上间隙，形成细菌培养基样的“黏液湖”。尽管使用高容低压气囊导管，但含有大量微生物的滞留物仍可随着患者的呼吸，一过性气囊压力的下降或体位变动、气囊经管道等，从气囊的边缘流入下呼吸道，引起微生物在下呼吸道定植或感染。因此气囊上滞留物病原菌移行是VAP的重要原因之一，采取定时气囊上滞留物冲洗可减少口咽部定植菌群误吸和下漏所引起下呼吸道逆行感染，减少VAP的发生率和延迟VAP的发生时间。
左氧氟沙星软膏具有广谱抗菌作用，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性高，常对多重耐药菌也具有抗菌活性。对青霉素耐药的淋病奈瑟菌、产酶流感杆菌和莫拉菌属均具有高度抗菌活性。对铜绿假单胞菌等菌属的大多数菌株具有抗菌作用。对肺炎链球菌、溶血性链球菌和粪肠球菌仅具中等抗菌活性。对沙眼衣原体、支原体、军团菌具良好抗微生物作用。左氧氟沙星为杀菌剂，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。
气管插管后，无论是由于上呼吸道细菌下移定植，还是消化道胃部残留物反流到导管部，由于导管的中下端口部、气囊上均有左氧氟沙星软膏，对其敏感菌均有杀灭作用。且涂抹左氧氟沙星软膏使导管壁润滑，减少了管壁对气道黏膜的损伤；既能抑制细菌的生长又能保护气道黏膜的完整性，对减少VAP的发生具有良好作用。
气管插管患者鼻腔、口腔细菌的移植及分泌物的阻塞是造成感染发生的直接原因[3]。定时对气囊上滞留物进行冲洗和涂抹左氧氟沙星软膏，从减少定植菌和抑制细菌的生长两个方面有效地控制和延迟了VAP的发生。减少患者并发症的发生、降低死亡率、缩短患者住院时间、降低治疗费用等，对预防VAP的发生具有积极的促进作用，因为预防VAP最重要的是最大限度地缩短呼吸机使用时间和合理使用抗生素。而定时对气囊上滞留物进行引流冲洗和涂抹左氧氟沙星软膏为预防VAP赢得了宝贵的时间 ......
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