胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗
[摘要] 目的：通过对胃十二指肠溃疡急性穿孔患者采取保守治疗疗效分析，探讨保守治疗在胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗中的价值。方法：通过禁食水，持续胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、静脉高营养及抗感染抑酸等非手术治疗情况，分析疗效。结果：患者为空腹穿孔，腹腔穿刺腹腔渗液不能抽出或较难抽出且少于5 ml，住院时急性症状已缓解，无幽门梗阻及出血史，无感染性休克，可以行非手术治疗。结论：掌握胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗的适应证，达到治疗效果的同时，不增加并发症发生率和死亡率。
[关键词 胃；十二指肠；溃疡；穿孔；非手术
[中图分类号] R656.6+2 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2008)11(c)-159-01
胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一，临床多见。我院2000年1月～2007年1月收治胃十二指肠溃疡急性穿孔212例，其中非手术治疗49例，占23.11%，现将治疗情况总结分析如下：
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
本组共49例，男性35例，女性14例，年龄最小18岁，最大80岁，平均46岁，全组病例均为空腹穿孔，发病至就诊时间为3~72 h，均无感染性休克表现，20例既往胃镜或钡餐检查确诊为溃疡病，另29例有溃疡病史或无明显溃疡病史，病愈后胃镜检查证实为溃疡病。
1.2治疗方法
①禁食水，持续胃肠减压，半坐位，胃管在胃内位置要恰当，应处于最低位，持续负压吸引，保持胃管通畅，直至肛门排气，肠鸣音恢复正常，腹膜炎体征明显减轻为止，胃肠减压时间为2～6 d，停止胃肠减压后可进流质饮食。②维持水电解质平衡及补充营养：对禁食的胃肠减压患者，给予静脉高营养，液体总量3 000～3 500 ml，视病情加减。根据生化检查血气分析情况，调整补给电解质及纠酸治疗。③抗生素及抑制胃酸分泌药物应用：本组患者常规采用丁胺卡那0.4 g+甲硝唑葡萄糖液250～500 ml静脉滴注。血常规检查白细胞增高明显，全身感染情况重者，在血培养药敏试验下指导应用抗生素，连续应用4～6 d。抑制胃酸分泌药物以H2受体拮抗剂甲氰咪胍0.6～0.8 g或酸泵抑制剂洛赛克40 mg加入每日液体静脉输注。进食后改为泰胃美800 mg每晚一次口服。非手术治疗过程中每天注意观察患者生命体征变化，还应特别注意胃肠减压是否通畅，体位是否正确，腹部体征的变化情况，对就诊晚或高龄患者腹胀及腹膜炎体征未见减轻或继续加重者，应及时中转手术。
, 百拇医药
2结果
治愈45例，占91.8%；4例中转手术，皆因年龄大或就诊时间晚，术后痊愈。
3讨论
胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗必须严格掌握适应证。我们认为患者应年轻、体壮、空腹穿孔，腹腔渗液少，住院时急性症状已缓解，无幽门梗阻及出血史，无感染性休克。腹腔渗液的多少以腹腔穿刺时轻易抽出5 ml以上视为腹腔渗液多；不能抽出或较难抽出并少于5 ml视为腹腔渗液少。渗液淡黄清亮无味视为感染轻，渗液浑浊黏稠脓性视为感染严重，腹腔渗液脓性不宜非手术治疗。
胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗方法必须确切实施：①胃肠减压应持续通畅。持续胃肠减压的目的是防止胃肠内容物继续漏入腹腔，使胃肠尽可能处于空虚状态，以利于穿孔自行闭合及腹膜炎好转。②半坐位应使盆腔处于最低位，即使腹腔较多渗液不能完全自行吸收，也可使之积聚在盆腔以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及肠间脓肿。③静脉高营养及抑制胃酸分泌药物应用，改善了全身及局部状况，是促进溃疡穿孔愈合的可靠保证。④非手术治疗过程中，必须密切观察病情变化，对年龄大，就诊晚的患者如腹胀、腹膜炎体征未见减轻或继续加重，应及时中转手术。
, 百拇医药
胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗方法具有现实意义。对于溃疡病常用的手术方法为胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除或幽门成形术。溃疡急性穿孔时，在治疗穿孔同时也能使溃疡病得到彻底治疗。但这种情况下有腹膜炎，病变局部炎症水肿，组织脆弱愈合能力差，实行上述手术风险很大，术后易出现残端瘘及吻合口瘘等并发症，使患者生命受到威胁。而单纯穿孔缝合术对溃疡病本身无肯定治疗效果，有50%～70%仍有溃疡症状，25%～50%经内科治疗不满意需要二次手术治疗。因此，非手术治疗可使患者避免再次手术弊端和痛苦，其死亡率与手术缝合穿孔者无大差别。目前治疗溃疡病药物很多且效果亦很好，对于病史短或无明显溃疡病史的患者，非手术治疗后经内科正规药物治疗，相当一部分患者是可以治愈的，最终免除手术。
有报道6%～18%的胃溃疡患者可以发生恶变[1]，3%～6%的胃癌发生穿孔[2]，老年患者发生率更高。为避免可能误诊胃癌穿孔病例延误治疗，本组选择病例时，根据我国胃癌发病平均年龄在40岁以上特点，及国内报告胃癌穿孔平均年龄为56.6岁，国外为53.9～62.5岁的特点，对年龄大的穿孔患者，除严格非手术治疗适应证外，还参考既往胃镜或钡餐检查情况做为一项指标。本组8例40岁以上患者即属此情况，因此未出现误诊。
, 百拇医药
目前，虽然大多数学者原则上不赞成非手术治疗，所以我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严掌握。本组治疗效果好，我们认为与严格掌握适应证有关[3]。
[参考文献]
[1] 江绍基,陆汉明,徐家裕.临床胃肠病学[M].上海:上海科技出版社,1981.336.
[2] 陈峻青.胃癌穿孔的病理及诊治[J].实用外科杂志,1992,12:63.
[3] 邵天松,文纯,张凯志,等.胃十二指肠溃疡急性穿孔119例诊治体会[J].腹部外科,1998,5:205.
(收稿日期：2008-04-10), 百拇医药(尹殿云)
[关键词 胃；十二指肠；溃疡；穿孔；非手术
[中图分类号] R656.6+2 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2008)11(c)-159-01
胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一，临床多见。我院2000年1月～2007年1月收治胃十二指肠溃疡急性穿孔212例，其中非手术治疗49例，占23.11%，现将治疗情况总结分析如下：
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1资料与方法
1.1一般资料
本组共49例，男性35例，女性14例，年龄最小18岁，最大80岁，平均46岁，全组病例均为空腹穿孔，发病至就诊时间为3~72 h，均无感染性休克表现，20例既往胃镜或钡餐检查确诊为溃疡病，另29例有溃疡病史或无明显溃疡病史，病愈后胃镜检查证实为溃疡病。
1.2治疗方法
①禁食水，持续胃肠减压，半坐位，胃管在胃内位置要恰当，应处于最低位，持续负压吸引，保持胃管通畅，直至肛门排气，肠鸣音恢复正常，腹膜炎体征明显减轻为止，胃肠减压时间为2～6 d，停止胃肠减压后可进流质饮食。②维持水电解质平衡及补充营养：对禁食的胃肠减压患者，给予静脉高营养，液体总量3 000～3 500 ml，视病情加减。根据生化检查血气分析情况，调整补给电解质及纠酸治疗。③抗生素及抑制胃酸分泌药物应用：本组患者常规采用丁胺卡那0.4 g+甲硝唑葡萄糖液250～500 ml静脉滴注。血常规检查白细胞增高明显，全身感染情况重者，在血培养药敏试验下指导应用抗生素，连续应用4～6 d。抑制胃酸分泌药物以H2受体拮抗剂甲氰咪胍0.6～0.8 g或酸泵抑制剂洛赛克40 mg加入每日液体静脉输注。进食后改为泰胃美800 mg每晚一次口服。非手术治疗过程中每天注意观察患者生命体征变化，还应特别注意胃肠减压是否通畅，体位是否正确，腹部体征的变化情况，对就诊晚或高龄患者腹胀及腹膜炎体征未见减轻或继续加重者，应及时中转手术。
, 百拇医药
2结果
治愈45例，占91.8%；4例中转手术，皆因年龄大或就诊时间晚，术后痊愈。
3讨论
胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗必须严格掌握适应证。我们认为患者应年轻、体壮、空腹穿孔，腹腔渗液少，住院时急性症状已缓解，无幽门梗阻及出血史，无感染性休克。腹腔渗液的多少以腹腔穿刺时轻易抽出5 ml以上视为腹腔渗液多；不能抽出或较难抽出并少于5 ml视为腹腔渗液少。渗液淡黄清亮无味视为感染轻，渗液浑浊黏稠脓性视为感染严重，腹腔渗液脓性不宜非手术治疗。
胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗方法必须确切实施：①胃肠减压应持续通畅。持续胃肠减压的目的是防止胃肠内容物继续漏入腹腔，使胃肠尽可能处于空虚状态，以利于穿孔自行闭合及腹膜炎好转。②半坐位应使盆腔处于最低位，即使腹腔较多渗液不能完全自行吸收，也可使之积聚在盆腔以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及肠间脓肿。③静脉高营养及抑制胃酸分泌药物应用，改善了全身及局部状况，是促进溃疡穿孔愈合的可靠保证。④非手术治疗过程中，必须密切观察病情变化，对年龄大，就诊晚的患者如腹胀、腹膜炎体征未见减轻或继续加重，应及时中转手术。
, 百拇医药
胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗方法具有现实意义。对于溃疡病常用的手术方法为胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦切除或幽门成形术。溃疡急性穿孔时，在治疗穿孔同时也能使溃疡病得到彻底治疗。但这种情况下有腹膜炎，病变局部炎症水肿，组织脆弱愈合能力差，实行上述手术风险很大，术后易出现残端瘘及吻合口瘘等并发症，使患者生命受到威胁。而单纯穿孔缝合术对溃疡病本身无肯定治疗效果，有50%～70%仍有溃疡症状，25%～50%经内科治疗不满意需要二次手术治疗。因此，非手术治疗可使患者避免再次手术弊端和痛苦，其死亡率与手术缝合穿孔者无大差别。目前治疗溃疡病药物很多且效果亦很好，对于病史短或无明显溃疡病史的患者，非手术治疗后经内科正规药物治疗，相当一部分患者是可以治愈的，最终免除手术。
有报道6%～18%的胃溃疡患者可以发生恶变[1]，3%～6%的胃癌发生穿孔[2]，老年患者发生率更高。为避免可能误诊胃癌穿孔病例延误治疗，本组选择病例时，根据我国胃癌发病平均年龄在40岁以上特点，及国内报告胃癌穿孔平均年龄为56.6岁，国外为53.9～62.5岁的特点，对年龄大的穿孔患者，除严格非手术治疗适应证外，还参考既往胃镜或钡餐检查情况做为一项指标。本组8例40岁以上患者即属此情况，因此未出现误诊。
, 百拇医药
目前，虽然大多数学者原则上不赞成非手术治疗，所以我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严掌握。本组治疗效果好，我们认为与严格掌握适应证有关[3]。
[参考文献]
[1] 江绍基,陆汉明,徐家裕.临床胃肠病学[M].上海:上海科技出版社,1981.336.
[2] 陈峻青.胃癌穿孔的病理及诊治[J].实用外科杂志,1992,12:63.
[3] 邵天松,文纯,张凯志,等.胃十二指肠溃疡急性穿孔119例诊治体会[J].腹部外科,1998,5:205.
(收稿日期：2008-04-10), 百拇医药(尹殿云)