善宁联合洛赛克治疗肝硬化门脉高压性上消化道出血疗效观察
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[摘要] 目的：观察善宁联合洛赛克治疗肝硬化门脉高压性上消化道出血的疗效。方法：将76例经内镜证实为门脉高压性上消化道出血的肝硬化患者随机分为治疗组(40例)和对照组(36例)，治疗组用善宁联合洛赛克治疗，对照组用垂体后叶素联合洛赛克治疗，同时采用补液、输血等对症支持疗法。比较两组的止血效果、药物不良反应等。结果：治疗组的总有效率为87.5%，与对照组的总有效率63.8%比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：善宁联合洛赛克治疗肝硬化门脉高压性上消化道出血的效果显著，副作用小，优于垂体后叶素联合洛赛克的治疗效果。
[关键词] 肝硬化；门脉高压性；上消化道出血；善宁；洛赛克
[中图分类号] R575.2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)11(c)-042-02
门脉高压性上消化道出血是肝硬化的严重并发症，也是其主要死亡原因，及时有效地控制出血是降低病死率的关键。善宁是一种人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，它能选择性地直接作用于内脏血管平滑肌，使之收缩，增加下食管括约肌(LES)压力，导致食管静脉曲张血流量减少，特别是降低奇静脉血流量，使门静脉压下降，出血停止。洛赛克是质子泵抑制剂，能有效抑制胃酸分泌，促进食管、胃黏膜修复达到止血目的。本研究对76例肝硬化门脉高压性上消化道出血患者采用善宁联合洛赛克进行随机对照研究，以观察其疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
2004年9月～2008年3月在我院消化内科住院治疗的确诊为肝硬化的患者，经胃镜确诊为食管、胃底静脉曲张，门脉高压性胃病。其中，男57例，女19例；年龄41～65岁，平均(49.0±2.4)岁；其中，肝炎后肝硬化31例(乙肝、丙肝)，酒精性肝硬化15例，酒精性肝炎后肝硬化10例，原发性肝癌8例，血吸虫性肝硬化6例，营养不良性肝硬化2例，心原性肝硬化2例，原因不明2例；所有患者在入院前或住院期间均出现黑便或呕血；出血量属轻度者34例(<500 ml)，属中度者25例(500～1 000 ml)，属重度者7例(>1 000 ml)；Child-Pugh C级者21例、B级者45例、A级10例。76例患者随机分为善宁联合洛赛克组40例(治疗组)和垂体后叶素组36例(对照组)，两组在年龄、性别、引起肝硬化的病因、出血量、肝功能Child-Pugh分级等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法
两组均给予补液、输血等对症支持治疗，在此基础上治疗组采用善宁0.1 mg加入5%葡萄糖水20 ml中静脉注射，然后将善宁以25 μg/h微泵维持48 h，总量为400～600 μg/d；对照组采用垂体后叶素注射液10 U加入5%葡萄糖水20 ml中静脉注射，然后将垂体后叶素注射液按0.2 U/min微泵维持48 h。两组均另用洛赛克注射液40 mg加入生理盐水100 ml中静脉滴注，每天1次。48 h用上述药物治疗无效或无明显好转，持续出血不止，则应考虑紧急行胃镜下止血治疗或转外科行手术治疗。
1.3观察指标
两组均插胃管，每4～6小时抽吸胃液1次，以观察出血情况与平均止血时间，治疗前后定时监测血压、脉搏、尿量、红细胞计数及压积、血红蛋白、血尿素氮，并观察大便颜色和形状等。出血停止标准为无呕血、黑便，血压及脉搏平稳，血红蛋白及红细胞压积无进行性下降，胃管引流液变清，连续3次大便隐血阴性。
1.4疗效判定
①显效：用药后24 h内出血得到控制；②有效：用药后24～48 h内出血得到控制；③无效：用药后48 h后仍有活动性出血，或血止12 h内再次出血。
1.5统计学方法
采用χ2检验。
2结果
2.1两组疗效比较
治疗后，治疗组与对照组治疗的总有效率分别为87.5%和63.8%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组疗效比较[n(%)]
2.2不良反应
治疗组中有2例(5%)出现恶心、呕吐；对照组中有5例(13.9%)出现眩晕、头痛，有3例(8.3%)出现腹痛、恶心等消化道症状，有2例(5.6%)出现心悸、胸闷、面色苍白及出汗。经对症处理后均好转。
3讨论
肝硬化门脉高压是由肝硬化后门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多引起。脾大、侧支循环的建立和开放、腹腔积液是门静脉高压症的三大临床表现。尤其侧支循环开放对门静脉高压症的诊断有特征性意义，包括食管胃底静脉、腹壁浅静脉和痔静脉[1]。其中引起门脉高压性上消化道出血的主要原因是食管胃底静脉曲张破裂，突然出血，出血量大，来势凶险，极易造成死亡。近年来出现了内镜下曲张静脉套扎术，硬化组织黏合剂等有效的止血治疗手段，但是急诊内镜手术有其适应证，且较择期手术风险更大，并发症更多，死亡率也高。因此，积极的内科治疗是极其关键的，然而降低门脉高压是防治肝硬化并上消化道出血的关键[2]。生长抑素应用于临床治疗食管胃底静脉曲张已取得良好疗效[3]。临床上常用垂体后叶素降低门脉压，其作用机制是收缩内脏血管，使汇入门静脉系统的血流量减少，降低门静脉及其侧支循环包括曲张静脉内的血流量和压力而发挥止血作用，然而，因为垂体后叶素同时能收缩其他脏器，如心脑肾的血管，常伴有全身血管阻力增加、心排血量降低等副作用。善宁为人工合成的生长抑素的八肽衍生物，它选择性地直接作用于内脏血管平滑肌，明显减少内脏血流量，从而降低门脉高压患者肝脏的血流量、门静脉压力和曲张的食管静脉压力。善宁还具有抑制胃酸以及胃蛋白酶的分泌，从而减少胃酸反流消化血凝块中的纤维蛋白，降低早期再出血的危险性。有报道善宁在控制出血和早期再出血方面优于垂体后叶素，与内镜下硬化剂注射或套扎治疗效果类似[4]。在本实验中，我们可以发现运用善宁的疗效明显优于垂体后叶素，因为其选择性地收缩内脏血管，对心脑肾等器官的血管无明显的收缩作用，因此无明显的不良反应，耐受性较好。
洛赛克是强有力的质子泵抑制剂，能特异性地聚集于壁细胞，降低胃壁细胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸分泌，使胃内pH值迅速上升，并维持高pH值，使血小板凝集，加速凝血反应 ......
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