创伤性脾破裂治疗方法选择的临床探讨
[摘要] 目的：探讨外伤性脾破裂的非手术治疗与手术治疗的可行性及其适应证选择。方法：回顾性分析1992年11月～2007年11月河南省内黄县中医院收治的62例外伤脾破裂患者的临床资料及其治疗结果。结果：本组62例中非手术治疗19例(30%)，手术治疗43例(70%)，均获得治愈。结论：外伤性脾破裂多需采取手术治疗，部分病例可采取非手术治疗的方法，只要适应证选择正确，均可取得满意疗效。
[关键词] 外伤性脾破裂；手术治疗；非手术治疗
[中图分类号]R657.6+2 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)11(c)-120-02
我院1992年11月～2007年11月共收治创伤性脾破裂患者62例，根据病情选择了不同的治疗方法，通过2个月～2年的随访，均取得了较好的治疗效果，现报道如下：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
本组共62例，其中，男53例，女9例，年龄9～68岁，平均年龄38岁。受伤原因：车祸38例(61%)；坠落伤11例(17%)；打击伤6例(9%)；刀刺伤4例(6%)；挤压伤3例(4%)。其中，伴有肋骨骨折11例，左肾损伤3例，颅脑损伤2例，合并失血性休克16例。
1.2 临床表现及诊断
本组患者均有腹部或左季肋部外伤史，4例为开放性损伤，治疗前均经腹腔穿刺(47例)，B超(60例)，CT(51例)等检查及病史体征等明确诊断，损伤程度按中华医学会外科学分会脾脏外科学组及协作组制订的四级分级标准：Ⅰ级19例，Ⅱ级17例，Ⅲ级18例，Ⅳ级8例。
1.3 治疗
19例采取非手术治疗，绝对卧床休息1～2周，禁食、胃肠减压以减轻腹胀，补液维持水电解质平衡，部分病例输去白红细胞悬液2～3 U，严密观察生命体征及腹部体征的变化，动态监测血红蛋白、红细胞压积情况。应用止血剂及抗生素治疗，定期复查B超及CT检查，其中3例经保守治疗6～48 h后出现血压下降，血流动力学紊乱，动态监测血压<60 mm Hg遂中转手术治疗，43例采取手术治疗，35例行脾切除术，8例行保脾手术治疗，缝合修补术加局部应用生物胶止血，3例行脾部分切除，12例全脾切除后行自体脾组织移植，采用切成脾片，大网膜包埋，总量不少于原脾1/4～1/3。
, 百拇医药
2 结果
所有病例均经2个月～2年随访观察，均恢复良好，无严重并发症发生。
3 讨论
探讨外伤性脾破裂非手术治疗的可行性。现代研究表明脾脏是具有多种重要功能的器官，尤其在体液免疫和细胞免疫中起重要作用[1]。研究表明，脾损伤后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力，脾脏损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂。脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连。因此短时间内即可止血，这些特点为脾损伤非手术治疗的可能性提供了理论依据，临床上大量非手术治疗脾损伤的成功经验也证实了这一点[2]。关于脾破裂非手术治疗的适应证，目前尚无统一标准。结合文献资料及本组结果我们认为遵循以下原则是安全可行的：①入院时血流动力学稳定，或经补液或输血400～600 ml后血流动力学稳定；②CT检查结合B超确定损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级；③无合并腹内其他脏器损伤；④具备随时中转手术与重症监护的条件；⑤无其他严重合并伤。
, 百拇医药
近年来，非手术治疗有逐步扩大的趋势[3]，我们认为脾损伤的非手术治疗是复杂的，应该采取慎重态度，仅限于Ⅰ～Ⅱ级损伤且血流动力学稳定，动态观察病情变化，严密监测生命体征，坚持抢救生命第一，保留脾脏第二[4]的处理原则，因为就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。
探讨外伤性脾破裂手术治疗的方法选择。脾脏虽拥有多种重要功能，但并非生命必需器官。脾破裂常表现为凶猛的出血，休克或伴发其他脏器损伤，必须迅速果断的采取措施，在条件允许的情况下，尽量保留脾脏或脾组织，行保脾手术应遵循的原则为[5]：①先保命，后保脾；②年龄越小越优先选择保脾手术；③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；④联合应用几种术式更为安全实际；⑤遇有老龄、主要器官功能衰竭、严重感染、伤情危重需尽快结束手术者应果断行脾切除术。
脾保留手术可供选择的方法有：①生物胶黏合止血，特别适应于脾包膜撕脱和轻度表浅裂伤，符合Ⅰ级脾损伤的多用此法，常用的有氧化纤维素、明胶海绵、快速医用ZT胶、PW喷雾胶等，也可采用物理凝固止血的方法，如微波刀、激光、氩气电凝等；②脾破裂缝合修补术，由于脾实质较脆，缝线打结易致撕裂，预防缝线切割可用明胶海绵为垫，也可放入部分网膜组织后打结，如果缝合修补失败不可一味坚持缝合，应该及时果断改换其他术式；③脾部分切除术适用于Ⅱ级部分Ⅲ级脾破裂，包括局部、次全、节段性脾切除，主要适合于脾脏某一部分破裂严重无法保留者，开腹后按裂口部位紧贴脾脏处理血管，在正常与损伤组织间既显现清晰分界线，自此向血运良好的健侧退0.5 cm，做交锁U型缝合，然后用钳夹法切脾，一一结扎所遇血管，脾断面用大网膜组织覆盖，或用切下的脾组织被膜覆盖，有研究表明，大多数脾部分切除术的余脾组织可以完成脾的免疫功能[6]；④自体脾组织移植，并非所有的脾外伤均可保脾手术获得成功，仍有大约60%的脾破裂必须行脾切除术方能控制出血挽救生命，取相当1/3脾制成脾片，2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm大小放在大网膜前后叶间隙中缝合固定，去除脾片被膜有利于移植物与移植间隙的血运建立，对于单纯脾破裂者合并腹内实质脏器和空腔脏器损伤污染较轻者，Ⅲ级Ⅳ级非病理性脾破裂均可实施自体脾移植而使脾功能得到补偿[7]；⑤选择性脾动脉栓塞，脾破裂介入治疗的适应证是经CT检查的Ⅰ级损伤未伤及脾门者且未合并腹腔脏器损伤，禁忌证包括碘过敏、严重感染、发热和凝血酶原时间明显延长者；⑥腹腔镜手术，腹腔镜保脾手术主要适用于年龄轻、脾损伤轻、血流动力学稳定、无复合伤或多脏器损伤，但目前在治疗脾破裂时尚不能替代传统手术，其技术要求高、手术时间长、费用高，相应的额外风险也较大。
, 百拇医药
总之，脾外伤在临床中较为常见，处理时除了上述分级方案还应结合伤者年龄、体质、经济能力、术者经验、医疗环境等多种因素综合考虑，严格遵循“先保命，后保脾”的基本原则为患者选择最恰当的治疗措施。
[参考文献]
[1]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):705-706.
[2]Knudson MM, Maull KI, Nonoperative management of solid organ injuries: past, present and future[J].Surg Clin North Am 1999,79(6):1357-1371.
[3]廖芝伟,田发琳,翁皖,等.脾外伤非手术治疗38例报告[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):739-740.
, http://www.100md.com
[4]夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题[J].中华医学杂志,1988,68(11):603-604.
[5]中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组.脾损伤脾保留手术操作建议指南[J].中国实用外科杂志,2007,27(6)：421-423.
[6]Resende V, Petroianu A. Functions of the splenic remnant ofter subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries[J].Am J Surg,2003,185(4):311-315.
[7]Knezevic S, Stefanovic D, Petrovic M, et al, Autotrans plantation of the spleen[J]. Acta Chir Iugosl,2002,49(3):101-106.
(收稿日期：2008-06-23), http://www.100md.com(李卫峰)
[关键词] 外伤性脾破裂；手术治疗；非手术治疗
[中图分类号]R657.6+2 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)11(c)-120-02
我院1992年11月～2007年11月共收治创伤性脾破裂患者62例，根据病情选择了不同的治疗方法，通过2个月～2年的随访，均取得了较好的治疗效果，现报道如下：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
本组共62例，其中，男53例，女9例，年龄9～68岁，平均年龄38岁。受伤原因：车祸38例(61%)；坠落伤11例(17%)；打击伤6例(9%)；刀刺伤4例(6%)；挤压伤3例(4%)。其中，伴有肋骨骨折11例，左肾损伤3例，颅脑损伤2例，合并失血性休克16例。
1.2 临床表现及诊断
本组患者均有腹部或左季肋部外伤史，4例为开放性损伤，治疗前均经腹腔穿刺(47例)，B超(60例)，CT(51例)等检查及病史体征等明确诊断，损伤程度按中华医学会外科学分会脾脏外科学组及协作组制订的四级分级标准：Ⅰ级19例，Ⅱ级17例，Ⅲ级18例，Ⅳ级8例。
1.3 治疗
19例采取非手术治疗，绝对卧床休息1～2周，禁食、胃肠减压以减轻腹胀，补液维持水电解质平衡，部分病例输去白红细胞悬液2～3 U，严密观察生命体征及腹部体征的变化，动态监测血红蛋白、红细胞压积情况。应用止血剂及抗生素治疗，定期复查B超及CT检查，其中3例经保守治疗6～48 h后出现血压下降，血流动力学紊乱，动态监测血压<60 mm Hg遂中转手术治疗，43例采取手术治疗，35例行脾切除术，8例行保脾手术治疗，缝合修补术加局部应用生物胶止血，3例行脾部分切除，12例全脾切除后行自体脾组织移植，采用切成脾片，大网膜包埋，总量不少于原脾1/4～1/3。
, 百拇医药
2 结果
所有病例均经2个月～2年随访观察，均恢复良好，无严重并发症发生。
3 讨论
探讨外伤性脾破裂非手术治疗的可行性。现代研究表明脾脏是具有多种重要功能的器官，尤其在体液免疫和细胞免疫中起重要作用[1]。研究表明，脾损伤后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力，脾脏损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂。脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连。因此短时间内即可止血，这些特点为脾损伤非手术治疗的可能性提供了理论依据，临床上大量非手术治疗脾损伤的成功经验也证实了这一点[2]。关于脾破裂非手术治疗的适应证，目前尚无统一标准。结合文献资料及本组结果我们认为遵循以下原则是安全可行的：①入院时血流动力学稳定，或经补液或输血400～600 ml后血流动力学稳定；②CT检查结合B超确定损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级；③无合并腹内其他脏器损伤；④具备随时中转手术与重症监护的条件；⑤无其他严重合并伤。
, 百拇医药
近年来，非手术治疗有逐步扩大的趋势[3]，我们认为脾损伤的非手术治疗是复杂的，应该采取慎重态度，仅限于Ⅰ～Ⅱ级损伤且血流动力学稳定，动态观察病情变化，严密监测生命体征，坚持抢救生命第一，保留脾脏第二[4]的处理原则，因为就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。
探讨外伤性脾破裂手术治疗的方法选择。脾脏虽拥有多种重要功能，但并非生命必需器官。脾破裂常表现为凶猛的出血，休克或伴发其他脏器损伤，必须迅速果断的采取措施，在条件允许的情况下，尽量保留脾脏或脾组织，行保脾手术应遵循的原则为[5]：①先保命，后保脾；②年龄越小越优先选择保脾手术；③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；④联合应用几种术式更为安全实际；⑤遇有老龄、主要器官功能衰竭、严重感染、伤情危重需尽快结束手术者应果断行脾切除术。
脾保留手术可供选择的方法有：①生物胶黏合止血，特别适应于脾包膜撕脱和轻度表浅裂伤，符合Ⅰ级脾损伤的多用此法，常用的有氧化纤维素、明胶海绵、快速医用ZT胶、PW喷雾胶等，也可采用物理凝固止血的方法，如微波刀、激光、氩气电凝等；②脾破裂缝合修补术，由于脾实质较脆，缝线打结易致撕裂，预防缝线切割可用明胶海绵为垫，也可放入部分网膜组织后打结，如果缝合修补失败不可一味坚持缝合，应该及时果断改换其他术式；③脾部分切除术适用于Ⅱ级部分Ⅲ级脾破裂，包括局部、次全、节段性脾切除，主要适合于脾脏某一部分破裂严重无法保留者，开腹后按裂口部位紧贴脾脏处理血管，在正常与损伤组织间既显现清晰分界线，自此向血运良好的健侧退0.5 cm，做交锁U型缝合，然后用钳夹法切脾，一一结扎所遇血管，脾断面用大网膜组织覆盖，或用切下的脾组织被膜覆盖，有研究表明，大多数脾部分切除术的余脾组织可以完成脾的免疫功能[6]；④自体脾组织移植，并非所有的脾外伤均可保脾手术获得成功，仍有大约60%的脾破裂必须行脾切除术方能控制出血挽救生命，取相当1/3脾制成脾片，2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm大小放在大网膜前后叶间隙中缝合固定，去除脾片被膜有利于移植物与移植间隙的血运建立，对于单纯脾破裂者合并腹内实质脏器和空腔脏器损伤污染较轻者，Ⅲ级Ⅳ级非病理性脾破裂均可实施自体脾移植而使脾功能得到补偿[7]；⑤选择性脾动脉栓塞，脾破裂介入治疗的适应证是经CT检查的Ⅰ级损伤未伤及脾门者且未合并腹腔脏器损伤，禁忌证包括碘过敏、严重感染、发热和凝血酶原时间明显延长者；⑥腹腔镜手术，腹腔镜保脾手术主要适用于年龄轻、脾损伤轻、血流动力学稳定、无复合伤或多脏器损伤，但目前在治疗脾破裂时尚不能替代传统手术，其技术要求高、手术时间长、费用高，相应的额外风险也较大。
, 百拇医药
总之，脾外伤在临床中较为常见，处理时除了上述分级方案还应结合伤者年龄、体质、经济能力、术者经验、医疗环境等多种因素综合考虑，严格遵循“先保命，后保脾”的基本原则为患者选择最恰当的治疗措施。
[参考文献]
[1]夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):705-706.
[2]Knudson MM, Maull KI, Nonoperative management of solid organ injuries: past, present and future[J].Surg Clin North Am 1999,79(6):1357-1371.
[3]廖芝伟,田发琳,翁皖,等.脾外伤非手术治疗38例报告[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):739-740.
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[4]夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题[J].中华医学杂志,1988,68(11):603-604.
[5]中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组.脾损伤脾保留手术操作建议指南[J].中国实用外科杂志,2007,27(6)：421-423.
[6]Resende V, Petroianu A. Functions of the splenic remnant ofter subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries[J].Am J Surg,2003,185(4):311-315.
[7]Knezevic S, Stefanovic D, Petrovic M, et al, Autotrans plantation of the spleen[J]. Acta Chir Iugosl,2002,49(3):101-106.
(收稿日期：2008-06-23), http://www.100md.com(李卫峰)