肝硬化并低渗性脑病49例护理体会
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[摘要] 目的：探讨肝硬化腹腔积液并低渗性脑病的治疗和护理。方法：49例患者均予护肝、补充白蛋白、限水、利尿治疗，进正常人含钠饮食，并根据血钠检测结果，联合3%～5%氯化钠溶液静脉序贯治疗，疗程3～5 d。结果：联合高渗氯化钠溶液综合治疗后，所有患者意识恢复，症状逐渐消失。明显好转44例(89.8%)，腹腔积液消退时间19～63 d，平均29.6 d，无效或死亡5例(10.2%)。结论：联合高渗氯化钠综合治疗肝硬化并低渗性脑病患者，配合针对性的护理措施，有利于改善临床症状和病情预后。
[关键词] 肝硬化；低钠血症；低渗性脑病；护理
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)11(c)-136-02
肝硬化是临床上比较常见的疾病，以多系统受累、肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现多种并发症而危及生命。其中肝性脑病是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因[1]。在临床上低渗性脑病并不少见，且易与肝性脑病相混淆，我院于2003年3月～2008年6月收治了49例肝硬化并低渗性脑病患者，经过正规治疗和科学护理，取得了比较满意的效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
49例肝硬化患者，男36例，女13例，年龄25～82岁，中位年龄43.3岁，其中，肝炎后肝硬化39例，酒精性肝硬化6例，胆汁性肝硬化3例，心原性肝硬化1例。诊断标准依据2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[2]。
1.2临床特点
所有病例均有明确肝硬化病史，有大量腹腔积液史且近期再次出现，均有不同程度的意识障碍和全身软弱乏力、食欲减退、腹胀，腹水征阳性。其中，嗜睡31例、昏睡11例、浅昏迷5例、深昏迷2例；肌腱反射减弱9例、消失3例；头昏13例、视力模糊5例、肌肉痉挛性抽搐4例。
1.3辅助检查
肝功能异常，均有不同程度低清蛋白血症。电解质紊乱以低钠血症为特征，采用自动钾、钠、氯分析仪，火焰光度分析法，测定血清钠离子，低于135 mmol/L者为低钠血症：轻度125～134 mmol/L、中度110～125 mmol/L、重度≤110 mmol/L。血浆渗透压采用冰点渗透压计测定，低于280 mmol/L为低渗血症：轻度260～279 mmol/L、中度230～259 mmol/L、重度<230 mmol/L。低钠血症轻度、中度、重度分别为2、33、14例，低渗血症轻度、中度、重度分别为2、35、12例。低钠血症与低渗血症例数和程度基本一致。
1.4治疗方法
49例均予护肝、补充白蛋白、限水、利尿治疗，进正常人含钠饮食，并根据血钠检测结果，联合3%～5%氯化钠溶液静脉序贯治疗，疗程3～5 d，并根据电解质水平及患者的临床表现来调整，同时根据尿量情况，必要时给予利尿剂，静滴速度不宜过快，以免引起心脑肺损伤。
1.5结果
所有患者意识恢复，症状逐渐消失。明显好转44例，占89.8%；腹腔积液消退时间19～63 d，平均29.6 d，无效或死亡10例，占10.2%，死亡原因为上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征。血浆渗透压、血钠治疗前后比较见表1(统计学处理采用t检验)。
2护理
2.1预见性护理
由于低渗性脑病的诱因主要为低钠血症，故对肝硬化腹腔积液患者，凡进食量少、使用大剂量利尿药物、尿量增多或大量放腹腔积液者，应严密观察其各种症状体征变化，每日量腹围、测体重，统计每24小时尿量，常规查心电图及电解质。一旦发现患者出现意识障碍，要及时报告医生，立即抽血测定电解质、渗透压，并注意与肝性脑病鉴别，调整利尿剂用量，明确低钠血症者应立即静脉输注高渗氯化钠溶液，以及时纠正电解质紊乱，减轻脑肾损害，降低病死率。
2.2静脉补钠时护理
低渗性脑病常合并多种电解质紊乱，多为低钠低钾并存，故补钠时常需同时补钾。为减轻高渗溶液对血管的刺激，保证输入通畅，防止静脉炎发生，我们应用24G静脉留置针穿刺输液，输液过程中护士要经常巡视，倾听患者主诉，严密观察穿刺部位情况，防止外渗，静滴速度适宜。同时严密观察尿量及电解质的变化，保证补钠的安全性，提高临床治愈率。
2.3意识障碍时护理
由于肝硬化腹腔积液并发低渗性脑病患者，多有活动受限，生活不能自理。护理人员要注意严密观察其意识障碍程度、瞳孔变化，监测生命体征，对烦躁不安者防止自伤和坠床，保持患者呼吸道通畅，必要时吸氧，加强皮肤护理，每2小时翻身一次，保持床铺清洁、平整、干燥，避免压疮。保持大便通畅，便秘者给予缓泻剂或温盐水低位灌肠。
2.4饮食护理
肝硬化腹腔积液的发生与钠水潴留有关，限钠常作为首要和基本治疗。长期限钠会造成食欲减退，摄食减少亦可使利尿剂作用减弱加重低钠血症，诱发低渗性脑病。当患者出现低钠血症时，护理人员要耐心向患者讲解如何合理饮食，消除其思想顾虑，鼓励和指导患者适当增加含钠高的食物，少量多餐，但要避免生冷、粗糙、辛辣或不洁食物。这样既可以减少低钠低钾血症的发生，又可以保证每日所需营养物质的摄入，防止低渗性脑病发生。
2.5心理护理
肝病患者由于长期受疾病折磨，经济负担过重，社会及家庭角色的改变和求助心理而产生焦虑、抑郁、自卑等不良心理状态。针对这些情况，护士应加强健康教育，做好心理护理，尽量满足患者的愿望和合理要求，帮助树立战胜疾病的信心，加强护患沟通，为患者提供心理上的支持。
2.6预防感染
肝硬化腹腔积液患者多为终末期肝病，患者抵抗力差，易并发感染，应保持病室空气新鲜、流通，温湿度适宜，定期消毒，做好口腔护理、皮肤护理、指导合理饮食，预防肠道感染，救治过程中应加强消毒隔离，严格无菌操作，预防感染。
3讨论
肝硬化患者晚期可出现腹腔积液、电解质紊乱、肝性脑病等严重并发症，其形成是多种因素综合作用的结果，也是临床治疗的难题。腹腔积液的发生与钠水潴留有关，因此限钠是首要和基本的治疗。大量腹腔积液时，每天食盐摄入量一般应少于1.5 g，但不能长期限制食盐的摄入量，否则会造成食欲减退、摄食减少，加重营养不良状态[3]，且过度限钠可使利尿剂作用减弱，腹腔积液消失时间延长，严重时引起低钠血症，诱发低渗性脑病[4]。
血清钠离子是构成血浆晶体渗透压的主要离子，因血清钾离子浓度偏低，影响晶体渗透压的主要成分即是血清钠离子浓度[5]，故低钠血症基本可代表低血浆渗透压。当血钠降低时，血浆渗透压下降，细胞外水分向细胞内转移，细胞体积增大，脑细胞水肿和颅内压上升导致低渗性脑病，所以脑水肿是形成低渗性脑病的主要机制。低渗性脑病是肝硬化腹水的常见并发症，有时易误诊为肝性脑病，但我们只要仔细分析认真鉴别，是不难作出判断的。因此对肝硬化腹腔积液患者，若经限钠、利尿治疗后出现表情淡漠、乏力、肌张力下降和意识障碍时，首先应考虑低渗性脑病，一经确诊即应积极治疗。我们观察49例肝硬化并低渗性脑病患者，联合高渗氯化钠综合治疗，配合有效的护理措施，结果表明能促进患者意识恢复 ......
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