四维悬吊牵引调腰曲为主治疗颈腰椎间盘病(2)
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颈腰椎管狭窄症，如颈椎管狭窄症并腰椎间盘突出症，均有双上肢麻痹无力、发抖、拾物困难、肌力Ⅲ级以下，霍夫曼征阳性。一侧膝腱反射亢进，巴宾斯基征(+)；如腰椎管狭窄症，均有间歇性跛行，不足300 m即有症状。严重者则双下肢肌力下降Ⅲ级以下，大小便障碍。
1.2.2 颈腰椎活动功能颈腰椎活动功能观察，以受限30°为一级，共分5级，即优、良、尚可、差、丧失。颈腰椎间盘突出症活动度受限多为“尚可”，以后伸、旋转障碍为主。颈腰椎管狭窄症活动度多为“差”；以前后屈伸、旋转均严重受限。本组病例活动功能见表2。
表2 201例颈腰椎活动功能(级)治疗前后情况(例)
A：颈腰椎管狭窄症；B：颈椎管狭窄症并腰椎间盘突出症；C：颈椎间盘突出症并腰椎管狭窄症；D：颈椎间盘突出症并腰椎间盘突出症；百分比：该项目例数占总例数之比
1.2.3 影像学表现X线摄片示，全部病例颈腰曲均消失、变直或反弓，相应椎间隙变窄。中老年者均呈现不同程度的退行性改变，椎体后缘骨质增生。正位片有椎体旋转、侧弯。MRI显示明显椎间盘突出。椎管狭窄症者则显示多个椎间盘突出，压迫硬脊膜囊，椎管矢状径颈椎小于10 mm，腰椎小于12 mm。
本组病例颈腰椎曲改变，分级标准，按韦以宗[9]的椎曲分级法。各类病症椎曲分级治疗前、后见表3～6。
1.2.4 鉴别诊断全部病例均排除脊椎结核，骨髓炎及骨肿瘤脊髓空洞症。
1.3 治疗
以理筋、调曲、练功为治疗原则。
1.3.1 理筋
1.3.1.1 药熨法全部病例均药熨颈背、胸背、腰背，每天1次，每次30 min，以10 d为一疗程(以下各方法疗程相同)，休息2 d后再行下一疗程。
1.3.1.2 骨空针刺法取C4～T5，T12～L5华佗夹脊针至椎板，加电针，每天1次，每次30 min。
1.3.1.3 推拿做胸背、腰背推拿，分筋、理筋每天1次，每次20 min。为椎间盘突出症者行牵引折顶法。椎管狭窄症者，不做推拿。
1.3.2 整脊调曲
1.3.2.1 四维悬吊牵引法选用“以宗四维悬吊牵引整脊仪”行四维悬吊牵引，每天1次，每次40 min。
1.3.2.2 颈椎牵引颈椎间盘突出症者，行仰卧颈椎牵引3～6 kg，30 min/(次·d)。颈椎管狭窄症者，治疗至第3周，症状缓解者，酌情行颈椎牵引，如有病理体征时不用牵引。
1.3.2.3 整脊手法四维悬吊牵引后，行侧扳法、胸腰椎旋转法、挺胸端提法、颈胸枢纽解锁法。
颈椎间盘突出症或椎管狭窄症，经治疗2周后，症状缓解，椎曲出现，可酌情行颈胸枢纽旋提法。
1.3.3 药物治疗急性期配合静脉输脱水剂3～7 d。中药辨证选用天麻钩藤钦、舒筋保安汤，加减乌头汤或右归饮。
1.3.4 功能锻炼治疗的同时需患者自主行功能锻炼，以扩胸运动、跨步、俯卧撑为主，每天锻炼不少于1 h。
1.3.5 疗效评定本组病例治疗效果评定以症状、体征、功能恢复和椎曲恢复程度评定，分为治愈、好转、显效、无效4级。治愈：症状、体征基本消失，椎管狭窄症者步行1 km以内无症状，椎曲恢复和功能恢复Ⅱ级以上者。好转：主要症状、体征减轻，椎管狭窄症步行500 m～1 km有症状，椎曲和功能恢复在Ⅲ级者。显效：主要症状、体征改善，椎管狭窄症步行300～500 m有症状，椎曲恢复在Ⅲ～Ⅳ级，功能恢复Ⅳ者。无效：经2个疗程治疗症状、体征无改善者，椎曲及功能均无恢复者。
2 结果
2.1 治疗结果
各类颈腰椎间盘病，疗效见表3～6，疗程最短2周，最长10周，平均6周。
2.2 随访
治疗后1～3年进行疗效随访共170例，随访率为84.6%。平均随访时间26个月。随访采取信访及电话随访。随访效果分4级，即：以无症状、体征，能正常工作生活者为“优”；有轻微症状，经休息改善，不影响生活工作者为“良”；有症状、体征，经保守治疗可恢复者为“尚可”；有严重症状，保守治疗无效，需手术者为“差”。随访疗效见表7。
3 讨论
3.1 病因及病理
颈腰椎间盘病，在中老年人是椎间盘退变、突出，导致椎间孔、椎管占位引起症状。Jacobs B等[5]认为，颈腰椎间盘病并存，是由于自身免疫基础，即与高血清免疫血球素和细胞核中的抗原特性衰退有关。但颈腰椎间盘病变多显示多重性，即多个椎间盘退变。X线摄片显示，其正常生理曲度几乎消失，甚至反弓。如此，一方面椎间盘突入椎管；另一方面，长期的椎曲变直、反弓，椎管后缘之黄韧带因张力而增厚，这是导致椎管受前后压迫而变窄的物理学改变。Kentro S等[6] 通过动物实验证明，脊柱曲后凸反弓，受压脊髓腹侧血管分布减少，脊髓前索轴突脱髓鞘(the demyelination of axons in the anterior funiculus)细胞缺氧。此说明椎曲的力学改变不仅仅是压迫脊髓，而由于其长期的压迫导致脊髓前索缺血变性。这也是颈椎管狭窄症出现病理反射的病理基础。笔者从临床观察中发现，几乎所有的颈腰椎管狭窄症，都是椎曲消失或出现反弓者。因此说，椎曲的力学紊乱是产生颈腰椎间盘病的主要原因。
3.2 诊断问题
颈腰曲两段病理变化同时存在时，若以椎管狭窄为主要发病者，因颈段椎管内之颈髓膨大处相应椎管变窄，且受齿状韧带牵制而少有退缩余地。症状大多先从颈段开始。但临床上，如并腰椎间盘突出症者，患者多以腰腿痛为主诉。所以，如果忽略了颈椎的检查，尤其是颈椎管狭窄症常见的病理反射，如霍夫曼征、膝腱反射亢进等检查，往往造成误诊、漏诊。笔者在临床上曾遇到腰椎间盘突出症经治疗好转后，患者又诉有上肢发抖，经查，同时并存颈椎管狭窄症。自此病例后，凡遇到腰椎曲变直反弓病例，均同时检查颈椎，并将病理反射的检查作为常规检查，避免漏诊、误诊。
3.3 治疗问题
颈腰椎间盘病，多数学者主张分期手术治疗[2-5]，也有用非手术疗法取得疗效的报导[7]，但其局限于颈腰椎间盘突出症。Jacobs B等[5]对200例颈腰椎间盘病行了颈椎间盘手术后随访，随访时间为5～25年，平均14年，结果占31%的病例均进行了腰椎间盘的手术。
笔者在研究了颈腰曲形成的原理及腰曲与颈曲的关系，特别是发现颈曲紊乱与胸椎侧凸、腰曲紊乱呈正相关[7-11]后，首先应用调腰曲为主的上病下治法治疗颈曲变小类颈椎间盘突出症，取得了效果[12]。因此，对颈腰椎间盘病也同样运用四维悬吊牵引调腰曲为主的方法，临床疗效满意。近期(1～3年)随访优良率为91.39%，可免除手术痛苦。
[参考文献]
[1]韦以宗.中国整脊学[M].北京:人民卫生出版社,2006.358-394,410-458.
[2]张左伦,赵安仁,肖子范,等.颈腰段并发的椎间盘病[J].中华骨科杂志,1993,13(6):402-405.
[3]李纯志,吴岳嵩,颈腰综合征[J].颈腰痛杂志,1999,20(2):152-153.
[4]毛宾尧,范大来 ......
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