基于医院集团化的社区双向转诊机制(2)
资金的双向流动：非隶属关系的医院与社区卫生服务中心，在社区卫生服务中心硬件设备还不够完善的情况下，可能存在患者在社区开检查单并交费，而实际到医院检查，社区卫生服务中心需要将费用转入医院。由于集团契约的规定，双方对医疗业务、培训等产生的费用进行结算支付。
2.3 集团化社区双向转诊程序
医院集团制定适用于本集团内部的双向转诊标准与程序，由集团医务和质控部门、社区卫生服务中心实施。一般转诊过程为：①转诊的社区卫生服务中心征求患者及其家属意见，通过网络(或辅以电话)向核心医院或专科医院提出转诊请求；②接诊医院转诊管理部门、接诊医护人员了解患者信息，作出是否需要并同意转入的结论；③同意接收转诊的，在社区卫生服务中心通过网络办理相关手续；④根据情况，患者自行或由社区医生陪同到接诊医院，办理转入手续，向上转诊完成；⑤在医院治疗病情稳定后，医院医生根据患者情况征求患者及其家属意见，通过网络向社区卫生服务中心发出转入建议；⑥社区卫生服务中心同意后，患者自行或由医院医生护送至社区卫生服务中心。至此双向转诊全部结束。急诊患者不需以上繁琐手续，可以直接转入医院[6]。
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这种转诊相比较于非集团化的转诊，不仅程序简洁，而且信息传递速度快，转接双方医务人员沟通容易，提高了转诊的效率和效果。
3 集团内社区双向转诊的协调机制
基于集团化的双向转诊实质上是通过组织间的长期紧密联盟将医疗机构之间的外部转诊变为集团的“内部转诊”，从利益、组织、战略等核心管理要素进行整合，化解医院与社区卫生服务中心的冲突，实现两者之间的协调。
3.1 利益协调
集团内的医院和社区卫生服务机构之间的利益关系有两种形式，第一种是医院下设社区卫生服务中心，或者是政府将社区卫生机构划拨给大医院[7]。两者之间利益是统一的。在患者转上、转下的决策中，利益冲突已不存在，其转诊动力是业务指标的考核等。第二种是医院与社区卫生服务中心没有直接经济利益纽带，彼此之间通过契约、协议构成联合体。联合体内患者上、下转诊的利益冲突被合作协议弱化，社区卫生服务中心通过向上转患者、接受医院的辐射等作为条件换取医院下转患者。这种动力机制是相对不稳定的，容易因突发事件、人员变动而出现变化。
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3.2 组织协调
在集团内部的大医院设立全科医学科，负责管理协调各社区卫生服务机构的日常事务和行政工作，及时、便捷地协调医院和各服务点业务，承担转入患者的接诊和转出患者的送出，解决各社区卫生机构工作中的困难问题。医院通过办培训班，以提高技能为目标，对社区卫生服务从业人员规范化培训。医学院附属医院还可以结合学历培训和资格培训，提高社区医护人士的医护水平以及对医院的认同感。医院在力所能及的情况下，派出较高业务水平的医生、护士参与社区卫生服务。管理部门的设立和人员的流动保证了双向转诊的实现。
3.3战略协调
集团模式协调还能通过战略协调来实现医院和社区卫生机构之间功能分配和长期、稳定、协调发展。医院集团制定自己的远景和使命，提高居民健康水平，必然包括社区服务和医院服务，在同一组织内部，自然地形成社区和医院分工明确，功能分明的组织架构。这种战略理念一经形成，就会落实在领导者的决策中并长期影响集团行为，使社区卫生服务逐步得以发展完善。
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4集团化模式下双向转诊中政府与社会的责任
集团模式下的双向转诊是一种具有巨大发展潜力的双向转诊模式，但目前并没有成为主流模式。它的实现不仅需要医院集团作为基础，还需要政府政策、法律、法规予以规范，以及社会其他组织的协助。
政府强制实行社区医生首诊制：理顺医院与社区卫生机构职责的重要前提条件是患者的就医决策行为是一贯的、稳定的、可以预期的。政府应当强制实行社区医生首诊制，保证患者就诊遵循从社区到医院的程序，社区卫生机构和医生拥有对转诊的决定权。社区医生首诊制度是未来医疗卫生服务二级网络正常运行的基础。
医疗保险机构的价格政策：医疗保险机构运用价格杠杆影响患者的就医选择，如提高患者在医院诊疗费用报销的起付线和患者自身负担的比例，降低患者在社区卫生机构的报销起付线和患者自负比例，引导患者小病在社区[8]。尽快推行单病种固定费用模式，逼迫医院减少患者滞留医院的时间，提高社区卫生机构的使用率，从而降低整个社会的医疗总费用。
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信息技术条件：当前医院信息化程度越来越高，医院与社区卫生机构不能联网制约了双向转诊的实现。通过医院集团信息网络的延伸建立双向转诊信息支持网络，能大大减少转诊过程中的时间和重复检查，提高转诊速度。在信息系统完善的医院，在既有网络上接入社区卫生机构，其边际成本相当低。当然这有赖于卫生信息软件开发企业的合作。
[参考文献]
[1]冯毅,张瑾.我国城市社区卫生服务双向转诊研究综述[J].卫生经济研究,2006,(11):44-45.
[2]刘洋,王小芳.双向转诊制度问题探讨[J].社区卫生服务,2004,(12):72-73.
[3]卢扬,张鹭鹭,欧崇阳,等.城市医院与社区卫生服务中心互动模式及问题分析[J].中国全科医学,2006,9(17):1400-1402.
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[4]李洪兵.我国医院集团形成机制研究[J].中国医院管理,2007,27(2):9-13.
[5]汤仕忠,吴佩华,洪大蓉,等.城市医院与社区服务机构互动模式及其意义[J].现代医学,2005,33(1):47-49.
[6]陈敏生,万志红,黎毅敏,等.医院集团发展模式与患者转诊需求处理[J].中国医院管理,2005,25(1):49-50.
[7]邢少文.广州六家社区医院被集团接管,引发医改方向之争[J].医院领导决策参考,2006,(19):31-35.
[8]吴马.模式创新破解社区卫生发展困局[J].中国医药导报,2006,3(10):20-24.
(收稿日期：2008-11-04), http://www.100md.com(李洪兵 何小菁 汤仕忠 徐济达 周亚夫)
2.3 集团化社区双向转诊程序
医院集团制定适用于本集团内部的双向转诊标准与程序，由集团医务和质控部门、社区卫生服务中心实施。一般转诊过程为：①转诊的社区卫生服务中心征求患者及其家属意见，通过网络(或辅以电话)向核心医院或专科医院提出转诊请求；②接诊医院转诊管理部门、接诊医护人员了解患者信息，作出是否需要并同意转入的结论；③同意接收转诊的，在社区卫生服务中心通过网络办理相关手续；④根据情况，患者自行或由社区医生陪同到接诊医院，办理转入手续，向上转诊完成；⑤在医院治疗病情稳定后，医院医生根据患者情况征求患者及其家属意见，通过网络向社区卫生服务中心发出转入建议；⑥社区卫生服务中心同意后，患者自行或由医院医生护送至社区卫生服务中心。至此双向转诊全部结束。急诊患者不需以上繁琐手续，可以直接转入医院[6]。
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这种转诊相比较于非集团化的转诊，不仅程序简洁，而且信息传递速度快，转接双方医务人员沟通容易，提高了转诊的效率和效果。
3 集团内社区双向转诊的协调机制
基于集团化的双向转诊实质上是通过组织间的长期紧密联盟将医疗机构之间的外部转诊变为集团的“内部转诊”，从利益、组织、战略等核心管理要素进行整合，化解医院与社区卫生服务中心的冲突，实现两者之间的协调。
3.1 利益协调
集团内的医院和社区卫生服务机构之间的利益关系有两种形式，第一种是医院下设社区卫生服务中心，或者是政府将社区卫生机构划拨给大医院[7]。两者之间利益是统一的。在患者转上、转下的决策中，利益冲突已不存在，其转诊动力是业务指标的考核等。第二种是医院与社区卫生服务中心没有直接经济利益纽带，彼此之间通过契约、协议构成联合体。联合体内患者上、下转诊的利益冲突被合作协议弱化，社区卫生服务中心通过向上转患者、接受医院的辐射等作为条件换取医院下转患者。这种动力机制是相对不稳定的，容易因突发事件、人员变动而出现变化。
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3.2 组织协调
在集团内部的大医院设立全科医学科，负责管理协调各社区卫生服务机构的日常事务和行政工作，及时、便捷地协调医院和各服务点业务，承担转入患者的接诊和转出患者的送出，解决各社区卫生机构工作中的困难问题。医院通过办培训班，以提高技能为目标，对社区卫生服务从业人员规范化培训。医学院附属医院还可以结合学历培训和资格培训，提高社区医护人士的医护水平以及对医院的认同感。医院在力所能及的情况下，派出较高业务水平的医生、护士参与社区卫生服务。管理部门的设立和人员的流动保证了双向转诊的实现。
3.3战略协调
集团模式协调还能通过战略协调来实现医院和社区卫生机构之间功能分配和长期、稳定、协调发展。医院集团制定自己的远景和使命，提高居民健康水平，必然包括社区服务和医院服务，在同一组织内部，自然地形成社区和医院分工明确，功能分明的组织架构。这种战略理念一经形成，就会落实在领导者的决策中并长期影响集团行为，使社区卫生服务逐步得以发展完善。
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4集团化模式下双向转诊中政府与社会的责任
集团模式下的双向转诊是一种具有巨大发展潜力的双向转诊模式，但目前并没有成为主流模式。它的实现不仅需要医院集团作为基础，还需要政府政策、法律、法规予以规范，以及社会其他组织的协助。
政府强制实行社区医生首诊制：理顺医院与社区卫生机构职责的重要前提条件是患者的就医决策行为是一贯的、稳定的、可以预期的。政府应当强制实行社区医生首诊制，保证患者就诊遵循从社区到医院的程序，社区卫生机构和医生拥有对转诊的决定权。社区医生首诊制度是未来医疗卫生服务二级网络正常运行的基础。
医疗保险机构的价格政策：医疗保险机构运用价格杠杆影响患者的就医选择，如提高患者在医院诊疗费用报销的起付线和患者自身负担的比例，降低患者在社区卫生机构的报销起付线和患者自负比例，引导患者小病在社区[8]。尽快推行单病种固定费用模式，逼迫医院减少患者滞留医院的时间，提高社区卫生机构的使用率，从而降低整个社会的医疗总费用。
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信息技术条件：当前医院信息化程度越来越高，医院与社区卫生机构不能联网制约了双向转诊的实现。通过医院集团信息网络的延伸建立双向转诊信息支持网络，能大大减少转诊过程中的时间和重复检查，提高转诊速度。在信息系统完善的医院，在既有网络上接入社区卫生机构，其边际成本相当低。当然这有赖于卫生信息软件开发企业的合作。
[参考文献]
[1]冯毅,张瑾.我国城市社区卫生服务双向转诊研究综述[J].卫生经济研究,2006,(11):44-45.
[2]刘洋,王小芳.双向转诊制度问题探讨[J].社区卫生服务,2004,(12):72-73.
[3]卢扬,张鹭鹭,欧崇阳,等.城市医院与社区卫生服务中心互动模式及问题分析[J].中国全科医学,2006,9(17):1400-1402.
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[4]李洪兵.我国医院集团形成机制研究[J].中国医院管理,2007,27(2):9-13.
[5]汤仕忠,吴佩华,洪大蓉,等.城市医院与社区服务机构互动模式及其意义[J].现代医学,2005,33(1):47-49.
[6]陈敏生,万志红,黎毅敏,等.医院集团发展模式与患者转诊需求处理[J].中国医院管理,2005,25(1):49-50.
[7]邢少文.广州六家社区医院被集团接管,引发医改方向之争[J].医院领导决策参考,2006,(19):31-35.
[8]吴马.模式创新破解社区卫生发展困局[J].中国医药导报,2006,3(10):20-24.
(收稿日期：2008-11-04), http://www.100md.com(李洪兵 何小菁 汤仕忠 徐济达 周亚夫)