ICU铜绿假单胞菌肺炎30例临床分析及耐药研究(1)
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[摘要] 目的：了解铜绿假单胞菌(PA)肺炎的耐药特点及危险因素，总结预防和治疗的经验。方法：对我科收治的30例铜绿假单胞菌肺炎患者的临床表现及药敏资料加以分析。结果：PA肺炎多发生在年老体弱、有慢性基础疾病的患者，尤其是存在大手术后及神经系统、COPD疾病患者。相比较下，PA对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢匹美、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感性较高；含酶抑制剂的头孢菌素较不含酶抑制剂的头孢菌素对PA的耐药性低；对头孢曲松、头孢唑啉、氨苄西林、环丙沙星大多耐药。结论：PA肺炎临床表现无特异性，多重耐药率高，预后差，头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星等联合和头孢匹美、头孢他啶可作为治疗PA引起的感染后治疗的选择药物，亚胺培南耐药率明显升高。临床上应根据药敏结果选择应用抗生素，坚持联合、足量用药。
[关键词] 铜绿假单胞菌；肺炎；耐药性；抗生素
[中图分类号]R563.1 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)12(b)-106-02
重症监护病房(ICU)集中了医院内各科室的危重患者，其中多数患有严重基础疾病、免疫功能低下及应用各种侵入性诊治等，使ICU内医院感染率居高不下，明显高于普通病房[1,2]。铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)广泛分布于自然界，是医院感染最常见的革兰阴性杆菌[3]。近年来，由于广谱抗生素的广泛应用，PA感染逐渐增多，其引起院内呼吸道感染的病例也日益增加，且该菌对多种抗生素耐药，治疗非常困难。因此，深入了解PA医院感染的耐药情况及临床分析，对提高重症患者抢救成功率有重要意义。现将本院2007年5月~2008年8月ICU收治的30例PA感染所致的医院获得性肺炎报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例患者均为我院ICU 2007年5月～2008年8月住院患者，其中，男18例，女12 例；年龄52～88岁，平均70岁。基础疾病：COPD合并呼吸衰竭12 例，多发伤3例，重度颅脑外伤6例，脑出血6例，重症胰腺炎1例，CPR术后2例。
1.2 诊断标准
人工气道患者采用一次性痰液收集器直接从下呼吸道中收集痰标本；采用纸片琼脂扩散法，按照美国临床实验室标准化委员会(NCLLS)2003年版标准判断结果。痰培养半定量培养浓度大于或等于(++)，或连续两次痰培养为铜绿假单胞菌者为致病菌。诊断标准：按照卫生部医政司医院感染协调控制小组颁布的医院感染诊断标准及中华医学会呼吸病学分会制订的《医院获得性肺炎诊断和指南》[4]。
1.3 治疗方法
30例均在确定PA感染前给予抗生素治疗，多给予第二、三代头孢菌素。
2 结果
2.1 发病时间
患者住ICU 后4～20 d发病；病程6～40 d，平均20.4 d。
2.2 临床特点
无特异性，多为发热，咳嗽，痰量明显较前增多，白细胞升高，肺部干湿啰音，胸部X线检查示浸润性炎症阴影等。
2.3 危险因素
患者多为高龄，因基础疾病曾反复在我院住院，平均住院3.25次。所有患者均使用过抗生素，涉及7大类33种。平均使用3.5种，住院时间15～119 d，平均26.6 d。30例中死亡12例。
2.4 病原菌构成
病原菌分布较广泛，其中混合感染25例，致病菌除PA外，主要为鲍曼不动杆菌、葡萄球菌、真菌、肠球菌、肠杆菌等，铜绿假单胞菌体外培养药敏情况见表1。
表1 30例铜绿假单胞菌体外培养药敏情况[n(%)]
2.5 预后
有25例根据药敏结果换用抗生素，好转15例，死亡5例。5例没有马上按药敏结果而是继续给予经验性抗生素治疗，好转2例，死亡3例。
3 讨论
铜绿假单胞菌(PA)肺炎是一种严重又常见的感染性疾病，多以院内感染的形式出现，常发生于免疫功能低下或有严重基础病患者。特别是老年患者，由于呼吸道局部的防御功能低下及全身体液免疫功能降低等，常有各种严重的慢性疾病，加之呼吸道黏膜上皮细胞表面纤维连接蛋白减少及各种侵入性操作等，使PA得以繁殖于患者皮肤黏膜。尤其合并各种恶性肿瘤或糖尿病，应用糖皮质激素，抗肿瘤药物时，细菌更易向下呼吸道扩散引起肺部感染。PA肺炎发病率高的主要原因：①该菌有较低的营养要求，对各种不利因素有较好的耐受性和适应力，很容易在各种条件下生长繁殖。②该菌对大多数抗生素耐药，对多种抗生素具有染色体介导的天然耐药性；另外，它可以作为供体和受体菌通过其胞浆内耐药质粒在种内或种间传递耐药性，因此，带有多重耐药质粒铜绿假单胞菌株的大量存在，不仅是该菌感染难治的原因，也是临床上多种耐药菌株不断增多的因素。③PA院内感染高的另一主要原因是，发生于免疫功能低下的人群，该菌为条件致病菌。正常人很少发生感染，但老年住院患者因原有严重的基础疾病，大多数有不同程度的免疫缺陷，有反复抗生素治疗史或使用免疫抑制剂史，成为该菌的易感人群。④机械通气、鼻胃管可使PA直接进入下呼吸道，而不必先经上呼吸道的繁殖或吸入。这与其他革兰阴性菌院内获得性肺炎有所不同。
超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶是PA常见的β-内酰胺酶，前者多由质粒介导[5]，可通过菌毛的结合作用，容易在细菌之间传播，造成细菌耐药性的播散；细菌一但产生ESBL，则意味着在临床的抗感染治疗当中除含β-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素、碳青霉烯类抗生素、第四代头孢菌素外的其他β-内酰胺类均不能应用。AmpC酶多是染色体介导的β-内酰胺酶，其优先作用底物是头孢菌素类抗生素，对β-内酰胺酶抑制剂不敏感，对第三代头孢菌素和头霉素耐药，但对碳青霉烯类和第四代头孢菌素敏感[6]。
近年来，由于第三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素在临床上的广泛应用，铜绿假单胞菌(PA)对β-内酰胺酶类抗生素的耐药性明显增加，尤其是耐碳青霉烯类PA所致感染已成为临床抗感染治疗的棘手问题，从我院ICU的近期培养到的菌株也证实了上述论述(表1)。耐碳青霉烯类抗生素PA的耐药机制较复杂，主要有：①产生β-内酰胺酶，如：金属β-内酰胺酶(IMP、VIM)等；②OprD2缺失；③细菌主动外排系统等[7]。同时，随着产ESBLs和AmpC酶细菌引起的感染上升，迫使亚胺培南的使用量逐年增多，亚胺培南耐药的PA呈上升趋势与此密切相关。多位学者已经证实，亚胺培南是引起PA对碳青霉烯类及其他β-内酰胺类抗生素耐药重要因素。
治疗上，CLSI(M100-S17,2007年)建议 ......
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