急性脑血管病后丘脑性失语76例临床分析
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[关键词] 急性脑血管病；丘脑；失语
[中图分类号] R743.3 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2009)01(a)-160-02
随着社会的发展，人们的生活水平逐步提高，急性脑血管病已成为我国中、老年人的常见病和多发病。而我国急性脑血管病患者中约1/3伴有失语症[1]，对患者的康复和正常生活产生极大影响。本文选定我院2004年10月～2008年9月四年间收治的丘脑性失语症患者76例，现分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组76例患者，男40例，女36例；年龄48～82岁，平均67.4岁；均为右利手者，首次发病，病前言语正常，无智能障碍；文化程度：大学16例，中学33例，小学18例，文盲9例；伴高血压者57例，冠心病者28例，糖尿病者11例；其中，伴右侧肢体偏瘫者67例，肌力0～2级28例，肌力3～4级39例，右侧肢体感觉障碍者37例，近记忆力减退者21例，计算力减退者14例，发病初有嗜睡者4例。
1.2 脑CT检查
76例患者均在发病2～96 h行颅脑CT检查，左侧丘脑梗死者45例，右侧丘脑梗死者3例，梗死面积(0.9 cm×0.4 cm)～(3.7 cm×2.6 cm)；左侧丘脑出血者26例，右侧丘脑出血者2例；其中，破入侧脑室者7例，其余21例出血量为3～14 ml，均无其他部位的病灶。
1.3 语言功能检查
在发病5 d内意识清楚的情况下，对76例患者采用高素荣汉语失语检查法(ABC法)[2]进行口语表达、听理解、阅读和书写的检查，判定丘脑性失语。检查结果见表1。
表1 76例丘脑性失语患者临床症状(例)
从表1看出：76例丘脑性失语患者症状基本相似，共同特征为自发谈话语量少，语调低，有明显找词困难或错误；复述好，复杂指令可复述但不能正确执行，能回答简单问题；命名障碍较明显，以词命名、列名障碍严重，颜色命名及反应命名较好；听理解均有不同程度障碍，主要是对文法结构复杂的句子不理解；阅读、书写也有一定程度障碍。
1.4治疗
76例患者均给予脑血管病非手术治疗方案。其中，脑梗死者给予超早期溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、脑保护治疗，并应用中药制剂活血化瘀治疗；脑出血者给予降低颅内压、调整血压，并积极防治并发症。同时均积极进行语言康复训练，4周后复查。
2 结果
25例完全恢复：语言功能恢复到发病前状态。38例好转：语音较治疗前增高但又未能恢复到发病前状态，音量较治疗前提高，命名、书写障碍改善。13例无效：治疗前后语音、音量、语言速度及命名、书写障碍等方面均无变化。
3 讨论
失语症指大脑的语言功能区及补充区和其联系纤维的损伤，导致的语言交流能力的障碍，表现为获得性言语功能的减退甚至丧失。脑损害时可发生失语症。根据失语症的临床特点及病灶部位，汉语失语症可分为外侧周围失语综合征、神经皮质失语、完全性失语、命名性失语及皮质下失语综合征[3]。其中皮质下失语综合征是指由于丘脑及纹状体内囊区病变所引起的失语，包括丘脑性失语和底节性失语。本组76例脑血管病患者病灶部位均在丘脑，所致丘脑性失语较为典型。
丘脑是脑血管病的好发部位，占脑血管病的31.5%。丘脑位于大脑半球和中脑之间的灰质核团，由前核、内侧核和外侧核组成。丘脑与大脑皮质有广泛的联系，皮质的广泛区域接受来自丘脑的特异性投射纤维，丘脑与额叶间关系更为密切，有更丰富的传入、传出纤维。丘脑腹前核有纤维投射到辅助运动区、前岛叶皮质，且对Broca区起调节或驱动作用，还将接受的上行性网状激活系统纤维弥散地投射到皮质，以保持警觉状态。此外，丘脑腹外侧核还有大量纤维投射到Broca区，且对皮质语言中枢有唤起作用[4]。Graff-Radford等[5]对25例非出血性梗死患者进行临床、神经心理学、CT扫描及体感诱发电位研究，认为丘脑参与语言功能，并有其特定的解剖基础，即仅在丘脑前外侧病变时有语言障碍。
丘脑性失语的主要特点是音量小、语调低、表情淡漠、不主动讲话、有找词困难、可伴有错语，听理解有缺陷，复述相对好，有明显的命名障碍，有不同程度的阅读及书写障碍[6]。其中最突出的特点是音调低，自发语言少，有找词困难。此特点与本组病例语言功能检查结果相同。临床上如果患者语言障碍有以上特点，且伴有一侧肢体的轻偏瘫或轻度感觉障碍时，应考虑到丘脑性失语可能，如颅脑CT或MRI证实有丘脑的梗死或出血时，则可诊断为丘脑性失语。丘脑亦有其优势侧，本组76例丘脑性失语患者均为右利手者，其中71例病变部位在优势侧。
Gore lick等[7]将丘脑病变致语言障碍分为4组，并试图从解剖学基础分析此种语言障碍的性质。①低声调为初级语言障碍而非失语，其基础为锥体外系统发出纤维止于丘脑腹前核和腹外侧核嘴部。②错语和持续症反映不能纠正错语，提示主要在言语的自我调节和警戒上有缺陷。Luria认为此可解释丘脑病变后准失语性言语障碍。丘脑腹前核接受中脑上行网状系统冲动，又广泛投射至皮质和苍白球，此联系中断可致警戒缺陷。③找词困难和命名障碍反映词汇产生有困难，可能与丘脑腹前核投射至辅助运动区、眶额皮质和岛叶前皮质有关。④理解障碍与词汇的产生有相似的解剖基础，反映丘脑投射功能不良。此外，腹前核对Broca区有调节和促动作用，并经上纵束作用于Wernick区，这些相互连结中断亦可产生理解障碍。因此认为丘脑腹前核在语言的产生上起主要作用，且有研究证实，丘脑性失语主要与供应丘脑腹前核群的丘脑结节动脉病变有关[8]。
丘脑性失语的处理以治疗原发病为主，病灶越小，失语程度越轻，恢复亦越快且完全，病灶大于12 ml者，失语恢复较差，且多遗留一定程度的语言障碍。同部位、同体积的病灶，出血要比缺血性病灶恢复的好，这可能是由于脑出血时病灶区域脑组织不如脑梗死破坏的完全，而机械性压迫所致的水肿较梗死重，当水肿消退， 血肿吸收，神经功能即很快恢复，而梗死则恢复较慢。由于失语患者与他人交流困难，导致部分患者情绪消极、精神抑郁，有些患者在语言康复治疗过程中羞于进行语言锻炼。医务人员应关心患者，除药物及物理治疗外，根据患者的失语类型、文化程度制定一个语言康复计划。同时指导患者家属学习康复锻炼的方法，以便出院后仍可坚持长期的语言锻炼，方能取得更好的疗效。
[参考文献]
[1]王新德.急性脑血管病言语障碍的研究[J].中华神经精神杂志,1988,21:201.
[2]高素荣.失语症[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.31-37.
[3]王维治 ......
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