提高对心电图操作重要性的认识
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[摘要] 目的：探讨伪差的表现及其影响因素，强调心电图操作的重要性。方法：对临床心电图上经常和不经常出现但更难识别的伪差进行回顾性分析。结果：大多数伪差通过规范细致的操作可以避免，少数伪差则需要结合多种因素进行分析。结论：规范细致的心电图操作更有利于心电图的诊断，要提高对其重要性的认识。
[关键词] 心电图操作；重要性；伪差
[中图分类号]R540.41 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)01(a)-143-02
描记出来的心电图能否真实反应患者的心电信息对出具一份准确的心电图报告是至关重要的。笔者最近遇到的两份心电图再次印证了这一点，现作一报道，希望大家能提高对其操作重要性的认识。
1 典型病例分析
例1，患者，女，58岁，因活动后胸闷、憋气3年，加重1个月就诊。体检：BP 130/80 mm Hg，双肺呼吸音清，未闻及病理性杂音。心电图示：窦性心律，80次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度下移，其余未见明显改变。入院后给予扩张血管、营养心肌等药物治疗，病情好转，10 d后复查心电图时(图1A)发现，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联ST段抬高，酷似急性心肌损伤，但此时患者病情似与此不符，观察患者觉其不够放松，肢体略有紧张，遂嘱患者完全放松，重新描记(图1B)示图1A中抬高的ST段恢复正常，考虑其为伪差所致。
例2，男性体检者，平素体健，因单位组织健康查体来做心电图检查。体检人员排队上床，操作人员则快速按上电极，描图时发现ST段抬高(图2A)，调整电极，嘱患者放松后重新描记ST段恢复正常(图2B)，考虑其为伪差所致。
图1 例1患者心电图
图1A显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联ST段抬高；图1B时立即嘱患者放松，调整电极后描图，显示抬高的ST段恢复至等电位线
图2 例2体检者心电图
图2A显示，Ⅰ、Ⅱ、aVL导联ST段抬高；图2B时嘱体检者放松，调整电极后描图，显示抬高的ST段恢复至等电位线
2 讨论
2.1 常见伪差的类型
在心电图描记分析的过程中，经常会遇到各种各样的伪差，伪差来自于心脏电活动以外，可以使图形失真，而影响分析和诊断。常见的伪差有以下几种：
2.1.1 基线不稳主要表现为基线震荡，不易看清P及ST-T段。发生这种伪差的原因可能是由于所卧床位不适，患者不能松弛或是由于深大呼吸影响或由于床位本身动摇，不够稳固所致。这类伪差很影响心电图的正确判断，对于ST-T的判定尤为不利。
2.1.2 交流电干扰外间交流电不一定都会引起心电图记录的干扰。但发生干扰后，便使图形中夹杂着每秒50 Hz或60 Hz的与当地的交流频率相等且细密规则的杂波，情况可轻可重；严重时甚至无法记录。
2.1.3 患者突然动作表现为在规则的QRS波群中夹杂着不规则、宽大畸形的波群，容易被误诊为早搏等心律失常。
2.1.4 肌肉颤动患者紧张或由于患者的体质和所患疾病的不同而出现的肌肉颤动，在心电图上会出现不规则的杂波。
2.1.5 导线松脱或“断线”，导线或电极板接触不良引起的伪差这类伪差在心电图上的表现一般是心搏脱漏，容易被误诊为窦性停搏、房室传导阻滞等。
2.2 规范心电图操作
产生伪差的原因很多，大多数是由于操作技术不细致、不周到所致，但也有一小部分是由于客观情况例如患者体质、病情状况或心电图描记器及其导联线内的缺点而发生。在分析心电图时，必须辨识出伪差来。辨识出伪差的重要性，首先在于不致把并非由心肌激动本身产生的电位改变误认为心肌激动所产生的改变，从而引起诊断上的错误。其次，某些伪差可以掩盖心电图本身的异常情况，使诊断发生困难[1]。本文所举2例心电图即与平常所见的心肌损伤ST段抬高很类似，且心肌损伤属急症，心电图工作者，尤其是初学者很容易被这类图形所误导，出具错误的诊断，从而误导临床治疗。遇到这一类伪差，就不得不改正操作，重新描记，方能作出正确的诊断。因此，笔者想在这里提醒广大同行要注意规范心电图操作。
2.2.1 患者的准备描记心电图以前应该让患者稍作休息，遇有过分紧张的患者，要耐心地向其解释，等其平静后再描图。患者平卧时要嘱其保持舒适卧位，平静呼吸，尽量避免深大呼吸。
2.2.2 医务人员的准备①电极板用导电胶仔细擦洗、拭净，将其缚于肢体上，事先在接触部的皮肤上用导电胶轻轻涂拭，至皮肤发生微红为止，以减少皮肤的阻力，然后将电极板紧密地缚于各肢体部位。②胸部电极位置要安放准确，这对心肌梗死患者的病情判断尤为重要。③心电图机的电源线尽量不要与导线相平行。④暂时停止使用附近的带电器械，并需拔去附近的各种电插头。⑤放置心电图的操作台上要注意保持干燥。⑥每天做完心电图后必须清洗电极。⑦导联线要注意保持顺畅，不要打折或缠绕，收藏时应盘成直径较大的圆环或悬挂，避免过度扭曲或锐角折叠。
2.2.3 仪器的准备①建议使用CF型心电图机。②心电图机要定时调校，要保证各项技术指标均在正常范围内，其中包括灵敏度、时间常数、基线稳定性、阻尼等。③地线一定要完全接地。④检查床要使用木质的。⑤交直流两用的心电图机，应按说明及时充电，以延长电池使用寿命。
心电图描记在临床上属于相对简单的环节，出现伪差的原因绝大多数与描记时准备工作做的不到位有关，包括患者的准备(如患者是否放松、是否歇息等)和医务人员的准备(如安放电极的位置是否准确、接触面是否良好等)及相关设施的准备(如地线是否接好、阻尼是否适当等)等 ......
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