腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术的临床分析
[摘要] 目的：探讨腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术的临床价值。方法：回顾分析16例行腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术患者的临床资料，其中，慢性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎10例，胆囊息肉合并慢性阑尾炎4例，胆囊结石合并急性阑尾炎2例。结果：16例均顺利完成手术，手术时间40～120 min，平均80 min，住院天数4～9 d，平均6.5 d。随访3～16个月，无并发症发生。结论：腹腔镜胆囊和阑尾联合切除具有安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，适合在临床推广应用。
[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；阑尾切除术；联合切除
[中图分类号] R657.4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2009)01(a)-147-01
随着腹腔镜手术水平的不断提高和设备的日趋完善，手术范围已经涉及肝胆、胰、脾、胃肠道以及泌尿外科、妇科、胸外科、骨科等领域。腹腔镜联合手术的应用，更是体现该技术的优越性。2005年1月～2007年7月，我院在开展腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜阑尾切除术的基础上，共实施腹腔镜胆囊阑尾联合切除术16例，疗效满意，现报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
16例中，男12例，女4例；年龄26～56岁，平均41岁。其中，慢性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎10例，胆囊息肉合并慢性阑尾炎4例，胆囊结石合并急性阑尾炎2例。胆囊结石、胆囊息肉经B超检查确诊。体检均有右下腹麦氏点压痛，术后病理示阑尾有急或慢性炎症改变。
1.2 手术方法
均采用气管插管全身麻醉，术前置胃管、尿管，术后拔出。常规取脐轮下缘切口(A孔)，插入气腹针， 建立CO2气腹。剑突下(B孔)、右锁骨中线与两肋弓下缘连线交点(C 孔)分别切口，Trocar穿刺置入器械。先探查胆囊、阑尾情况，然后取头高足低、右侧抬高体位， 以三孔法先行胆囊切除，将胆囊暂且放于肝下，然后改为头低足高、右侧抬高体位，在麦氏点处加作一戳孔，置入无损伤抓钳，找到阑尾后提起，超声刀分离阑尾系膜，系膜血管及阑尾根部上钛夹或用套线器结扎阑尾根部，阑尾残端电凝烧灼处理。将阑尾自麦氏点戳孔取出，胆囊从剑突下戳孔取出，常规镜下检查腹壁戳孔、肝门部、阑尾系膜残端等有无出血[1]，炎症显著者，必要时可于右肝下或右侧盆腔放置引流管引流从C孔引出。解除气腹，缝合腹壁各穿刺孔，结束手术。
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1.3 术后治疗
术后第1天予流食，常规静脉使用抗生素2～3 d，鼓励患者尽早离床活动，减少肠粘连机会。
2 结果
16例均手术顺利，手术时间40～120 min，平均80 min。无中转开腹，无胆瘘、阑尾残端瘘、粘连肠梗阻、切口感染等并发症发生。住院天数4～9 d，平均6.5 d。随访3～16个月，均恢复正常生活，无相关并发症发生。
3 讨论
微创是21世纪外科的追求理念， 随着腹腔镜技术发展，越来越多的人认识到腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的优越性：安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、视野开阔、并发症少，并兼有诊断和治疗作用。
3.1 腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的注意要点
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3.1.1 切口一般需做四个切口，分别在脐轮下缘、剑突下、右锁骨中线与两肋弓下缘连线交点和右下腹麦氏点处，复杂的情况下可酌情增加穿刺孔。亦有报道用三孔法完成的[2]。本组16例均用4孔法进行。
3.1.2 体位切除胆囊时选择平卧位或取头高足低、右侧抬高体位，切除阑尾时选择平卧位或头低足高、右侧抬高体位。
3.1.3 缝合结扎阑尾根常用肠线套扎或丝线结扎、缝扎，对于根部穿孔的阑尾炎加做荷包缝合，其他则视情况而定。
3.1.4 引流是否放置引流视术中情况而定， 如炎症显著，必要时可于右肝下或右侧盆腔放置引流管引流。
3.2 腹腔镜胆囊阑尾联合切除术优缺点
3.2.1 优点①一次完成两种手术，腹壁切口小，真正体现了微创，腹壁几乎不留瘢痕，起到了良好的美观效果。②手术不直接暴露腹腔，无纱布垫等接触腹内脏器，腹腔积液清除彻底，无腹膜缝合，干扰少，腹腔内肠管浆膜等损伤少，少引流留置，减少了术后肠粘连机会；③患者可早期离床活动，疼痛轻，恢复快，住院时间短[3]。本组患者住院时间4～9 d，平均6.5 d；
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3.2.2 缺点①腹腔镜胆囊阑尾联合切除术操作相对复杂，有难以完成的，仍需要中转开腹，存在潜在的副损伤；②手术费用较高，阻碍腹腔镜胆囊阑尾联合切除术广泛应用。
临床上，胆囊和阑尾同时患病需手术治疗的情况并不少见，腹腔镜胆囊阑尾联合切除术由于视野开阔、创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，与常规手术相比具有明显的优势和发展前景。
[参考文献]
[1]王荣东,王仲鸿.三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除36例报告[J].腹腔镜外科杂志, 2003,8(3):155-156.
[2]张大华,蔡学宏.三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除68例[J].中国现代手术学杂志，2006,10(6):444-445.
[3]Nichitailo ME, Skums VV, Diachenko AN, et al. Simultaneous operations during laparoscopic cholecystectomy[J]. Klin Khir, 2004,19(2):527.
(收稿日期：2008-09-10), 百拇医药(丁明锋)
[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；阑尾切除术；联合切除
[中图分类号] R657.4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2009)01(a)-147-01
随着腹腔镜手术水平的不断提高和设备的日趋完善，手术范围已经涉及肝胆、胰、脾、胃肠道以及泌尿外科、妇科、胸外科、骨科等领域。腹腔镜联合手术的应用，更是体现该技术的优越性。2005年1月～2007年7月，我院在开展腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜阑尾切除术的基础上，共实施腹腔镜胆囊阑尾联合切除术16例，疗效满意，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 临床资料
16例中，男12例，女4例；年龄26～56岁，平均41岁。其中，慢性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎10例，胆囊息肉合并慢性阑尾炎4例，胆囊结石合并急性阑尾炎2例。胆囊结石、胆囊息肉经B超检查确诊。体检均有右下腹麦氏点压痛，术后病理示阑尾有急或慢性炎症改变。
1.2 手术方法
均采用气管插管全身麻醉，术前置胃管、尿管，术后拔出。常规取脐轮下缘切口(A孔)，插入气腹针， 建立CO2气腹。剑突下(B孔)、右锁骨中线与两肋弓下缘连线交点(C 孔)分别切口，Trocar穿刺置入器械。先探查胆囊、阑尾情况，然后取头高足低、右侧抬高体位， 以三孔法先行胆囊切除，将胆囊暂且放于肝下，然后改为头低足高、右侧抬高体位，在麦氏点处加作一戳孔，置入无损伤抓钳，找到阑尾后提起，超声刀分离阑尾系膜，系膜血管及阑尾根部上钛夹或用套线器结扎阑尾根部，阑尾残端电凝烧灼处理。将阑尾自麦氏点戳孔取出，胆囊从剑突下戳孔取出，常规镜下检查腹壁戳孔、肝门部、阑尾系膜残端等有无出血[1]，炎症显著者，必要时可于右肝下或右侧盆腔放置引流管引流从C孔引出。解除气腹，缝合腹壁各穿刺孔，结束手术。
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1.3 术后治疗
术后第1天予流食，常规静脉使用抗生素2～3 d，鼓励患者尽早离床活动，减少肠粘连机会。
2 结果
16例均手术顺利，手术时间40～120 min，平均80 min。无中转开腹，无胆瘘、阑尾残端瘘、粘连肠梗阻、切口感染等并发症发生。住院天数4～9 d，平均6.5 d。随访3～16个月，均恢复正常生活，无相关并发症发生。
3 讨论
微创是21世纪外科的追求理念， 随着腹腔镜技术发展，越来越多的人认识到腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的优越性：安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、视野开阔、并发症少，并兼有诊断和治疗作用。
3.1 腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的注意要点
, http://www.100md.com
3.1.1 切口一般需做四个切口，分别在脐轮下缘、剑突下、右锁骨中线与两肋弓下缘连线交点和右下腹麦氏点处，复杂的情况下可酌情增加穿刺孔。亦有报道用三孔法完成的[2]。本组16例均用4孔法进行。
3.1.2 体位切除胆囊时选择平卧位或取头高足低、右侧抬高体位，切除阑尾时选择平卧位或头低足高、右侧抬高体位。
3.1.3 缝合结扎阑尾根常用肠线套扎或丝线结扎、缝扎，对于根部穿孔的阑尾炎加做荷包缝合，其他则视情况而定。
3.1.4 引流是否放置引流视术中情况而定， 如炎症显著，必要时可于右肝下或右侧盆腔放置引流管引流。
3.2 腹腔镜胆囊阑尾联合切除术优缺点
3.2.1 优点①一次完成两种手术，腹壁切口小，真正体现了微创，腹壁几乎不留瘢痕，起到了良好的美观效果。②手术不直接暴露腹腔，无纱布垫等接触腹内脏器，腹腔积液清除彻底，无腹膜缝合，干扰少，腹腔内肠管浆膜等损伤少，少引流留置，减少了术后肠粘连机会；③患者可早期离床活动，疼痛轻，恢复快，住院时间短[3]。本组患者住院时间4～9 d，平均6.5 d；
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3.2.2 缺点①腹腔镜胆囊阑尾联合切除术操作相对复杂，有难以完成的，仍需要中转开腹，存在潜在的副损伤；②手术费用较高，阻碍腹腔镜胆囊阑尾联合切除术广泛应用。
临床上，胆囊和阑尾同时患病需手术治疗的情况并不少见，腹腔镜胆囊阑尾联合切除术由于视野开阔、创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，与常规手术相比具有明显的优势和发展前景。
[参考文献]
[1]王荣东,王仲鸿.三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除36例报告[J].腹腔镜外科杂志, 2003,8(3):155-156.
[2]张大华,蔡学宏.三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除68例[J].中国现代手术学杂志，2006,10(6):444-445.
[3]Nichitailo ME, Skums VV, Diachenko AN, et al. Simultaneous operations during laparoscopic cholecystectomy[J]. Klin Khir, 2004,19(2):527.
(收稿日期：2008-09-10), 百拇医药(丁明锋)