临床药师建立药历途径探讨
[摘要] 由现实情况出发，从政策、观念、管理和技术层面上讨论建立药历存在的问题与解决办法。结果表明，建立药历，要实事求是，从基础工作做起，并在相应政策推动和技术推导下，才能长期有序地开展。
[关键词] 临床药师；药历；途径
[中图分类号]R951 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)01(b)-146-02
The approach of establishment of medication record for the clinic apothecary
LI Hui-xin
(The Second People's Hospital of Lanzhou City, Lanzhou 730046,China)
, 百拇医药
[Abstract] The problems encountered in establishing medication record were analyzed from aspects of policy, concept, management and technology.Thus to analyze the problems encountered in the establishment of medication record and put forward the solutions. The research showedin order to establish medication record, we should assume a down-to-earth attitude to start from the fundamental work,only motivated by corresponding policy and technology can it be carried out orderly in a long term.
, 百拇医药
[Key words]Clinic apothecary; Medication record;Approach
中国药学会医院药学专业委员会于2007年1月17日发布了《中国药历书写原则与推荐格式(2007版)》。目前，国内已有为数不少的医院在建立药历方面进行了一些有益的探索。通过建立药历，为临床药师参与临床药疗、直接面对患者进行用药服务提供了一个有效的操作平台[1]。借此，临床药师能及时提供必要的药物咨询，指导个体化给药，从而提高药物疗效，减少药品不良反应，降低药物治疗费用，促进临床合理用药，为患者提供优质的药学服务。但是，随着这项工作的开展和推广，也遇到了一些问题，现讨论如下：
1政策上的缺位
药历是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、归纳而书写形成的完整记录；是对患者进行个体化药物治疗的重要依据；是开展药学服务的必备资料。也就是说，建立药历应该由临床药师来完成。但是，目前我国建立临床药师制还处在倡导阶段，对于临床药师的功能和作用，医药界对其尚缺乏认识，医院药学从药品供应管理向药学技术服务转型还没有真正得到医院领导者的认同，临床药学工作举步维艰。在医疗机构，医师和护士执业有了法律地位，而药师执业却缺乏法律依据，“临床药师”更是无从说起。因此，建立药历首先必须迈过临床药师的政策缺位这道坎[2]。另外，目前药历还不能作为法定医疗文书，也不能作为药师技术服务收费的依据，这就存在一个药历为何而建的问题。只有将药历的法律效力明确后，继而制订一套客观的、科学的、可操作的、能为医师和患者接受的药历评价标准，才能规范地建立药历，促进临床合理用药。
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2观念上的障碍
2.1 药师自身的观念障碍
医院药学正在实现由“药品保障供应”向“对患者用药结果负责”的转变，对这一重大转变，药师一下子还难以适应，特别是目前药物治疗是由医师决策，药师不必承担责任。实施临床药师制，要求授权药师参与用药决策，负责监控给药过程，观测患者用药反应并实行必要调整，追踪药物使用的最后结果，进行必要的评价。药师在疾病治疗过程中，由一个旁观者一下子变成了参与者。药师工作由面对物(药物)，转变为面对人(患者)，药师们还缺乏思想准备。
2.2 来自临床医师的观念障碍
实行临床药师制，建立药历是全新的医疗服务模式，需要医务人员超越通过生物学指标评价治疗结果的观念。例如，现在对癌症患者进行药疗时，是以患者生命延长多少年为评价治疗好坏的指标，但是建立药历后，还要考察在抗癌药物发生药理作用的背后，患者因药物严重的毒副作用遭受多少痛苦(生存质量恶化)等也是治疗效果评价指标。这样医师在实施治疗时可能会有人对不合理用药说“不”，这无形中对医师的治疗权威是一个挑战。因此，大部分临床医师对建立药历，与临床药师共同实施药物治疗这种新的医疗服务模式还不理解，甚至持反对态度。
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3 管理上的障碍
建立药历绝不是临床药师单枪匹马能完成的，必须在药师与患者、医师、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关系，整体配合下才能完成，其关键是药师下临床要取得医护人员的理解和认同。医师的传统观念认为，他们才是治疗结果的主要责任者，药师经常提出给药医嘱或处方中的不合理用药问题，可能会引起医师的反感和抵触，这样医师可能是反对药师直接干预患者治疗的最大阻力。另外，护士也会对药师出现在治疗现场不适应。尤其是药师与临床科室不是一个行政管理单元，当药师与医师、护士在治疗上发生意见分歧和争执时，谁来协调不同意见和决策解决问题的方法。还有，药师建立药历需要登记患者病历，向医护人员和患者提供用药咨询服务，收集用药信息等活动都需要在治疗患者的现场，这就必须在病区都应设有药师的工作场所。这些问题若不能有效解决，都会直接影响药历的建立工作。
4 技术上的障碍
药历大致可分为门诊药历、住院药历、指导患者自疗药历、治疗药物监测(TDM)药历和电子药历等，药师在建立这些药历时，须详细记录患者的药物治疗情况和用药前后实验室检查的结果，包括患者的基本信息、治疗药物、药品不良反应情况以及合理用药评价。但药师对临床疾病诊断和治疗知识匮乏，并缺乏编写常规医疗文件的训练和经验。另外，药师很难花大量时间和精力在查房、查阅病历和监测药品不良反应等工作上。药师也没有足够的时间，也不能保证在给药后24 h内看完所有患者的病历和患者用药后的反应，并及时发现用药方面的问题。
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5 建立药历的途径探讨
综上所述，建立药历在我国还处于宣传倡导阶段，存在一些亟待解决的问题。建议从如下几个方面入手，切实解决存在的问题，使建立药历工作能正常有序地开展,主要包括以下几方面：①完善有关政策，进一步明确临床药师和临床药学工作的法律地位，使建立药历与临床药学服务工作有机地结合起来。②将《中国药历书写原则与推荐格式(2007版)》由行业规范上升为行政管理规范，变技术推广为行政推动。③卫生行政部门和医院领导要转变“重医轻药”的观念，重视医院临床药学工作，尽快整章建制，加强对现有药学人员的再培训，进行必要的知识更新。④建立临床药学协作体制，成立临床药学指导委员会，整合开发临床药学数据库，搭建临床药学的教育交流平台和渠道，做到资源共享、信息互通。⑤做好宣传工作，增强医院领导和临床医护人员对药学服务和建立药历工作的认识，强化医、护、药专业技术人员之间的沟通配合，为开展临床药学服务和建立药历工作创造良好的工作氛围。
[参考文献]
[1]徐霞,同文,纪松岗.建立规范化药历,提高药学服务质量[J].中国药师,2006,4(9):377.
[2]王树平.建立规范药历要过三道坎[N].健康报,2006-10-10.
(收稿日期：2008-10-06), 百拇医药(李惠新)
[关键词] 临床药师；药历；途径
[中图分类号]R951 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)01(b)-146-02
The approach of establishment of medication record for the clinic apothecary
LI Hui-xin
(The Second People's Hospital of Lanzhou City, Lanzhou 730046,China)
, 百拇医药
[Abstract] The problems encountered in establishing medication record were analyzed from aspects of policy, concept, management and technology.Thus to analyze the problems encountered in the establishment of medication record and put forward the solutions. The research showedin order to establish medication record, we should assume a down-to-earth attitude to start from the fundamental work,only motivated by corresponding policy and technology can it be carried out orderly in a long term.
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[Key words]Clinic apothecary; Medication record;Approach
中国药学会医院药学专业委员会于2007年1月17日发布了《中国药历书写原则与推荐格式(2007版)》。目前，国内已有为数不少的医院在建立药历方面进行了一些有益的探索。通过建立药历，为临床药师参与临床药疗、直接面对患者进行用药服务提供了一个有效的操作平台[1]。借此，临床药师能及时提供必要的药物咨询，指导个体化给药，从而提高药物疗效，减少药品不良反应，降低药物治疗费用，促进临床合理用药，为患者提供优质的药学服务。但是，随着这项工作的开展和推广，也遇到了一些问题，现讨论如下：
1政策上的缺位
药历是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、归纳而书写形成的完整记录；是对患者进行个体化药物治疗的重要依据；是开展药学服务的必备资料。也就是说，建立药历应该由临床药师来完成。但是，目前我国建立临床药师制还处在倡导阶段，对于临床药师的功能和作用，医药界对其尚缺乏认识，医院药学从药品供应管理向药学技术服务转型还没有真正得到医院领导者的认同，临床药学工作举步维艰。在医疗机构，医师和护士执业有了法律地位，而药师执业却缺乏法律依据，“临床药师”更是无从说起。因此，建立药历首先必须迈过临床药师的政策缺位这道坎[2]。另外，目前药历还不能作为法定医疗文书，也不能作为药师技术服务收费的依据，这就存在一个药历为何而建的问题。只有将药历的法律效力明确后，继而制订一套客观的、科学的、可操作的、能为医师和患者接受的药历评价标准，才能规范地建立药历，促进临床合理用药。
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2观念上的障碍
2.1 药师自身的观念障碍
医院药学正在实现由“药品保障供应”向“对患者用药结果负责”的转变，对这一重大转变，药师一下子还难以适应，特别是目前药物治疗是由医师决策，药师不必承担责任。实施临床药师制，要求授权药师参与用药决策，负责监控给药过程，观测患者用药反应并实行必要调整，追踪药物使用的最后结果，进行必要的评价。药师在疾病治疗过程中，由一个旁观者一下子变成了参与者。药师工作由面对物(药物)，转变为面对人(患者)，药师们还缺乏思想准备。
2.2 来自临床医师的观念障碍
实行临床药师制，建立药历是全新的医疗服务模式，需要医务人员超越通过生物学指标评价治疗结果的观念。例如，现在对癌症患者进行药疗时，是以患者生命延长多少年为评价治疗好坏的指标，但是建立药历后，还要考察在抗癌药物发生药理作用的背后，患者因药物严重的毒副作用遭受多少痛苦(生存质量恶化)等也是治疗效果评价指标。这样医师在实施治疗时可能会有人对不合理用药说“不”，这无形中对医师的治疗权威是一个挑战。因此，大部分临床医师对建立药历，与临床药师共同实施药物治疗这种新的医疗服务模式还不理解，甚至持反对态度。
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3 管理上的障碍
建立药历绝不是临床药师单枪匹马能完成的，必须在药师与患者、医师、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关系，整体配合下才能完成，其关键是药师下临床要取得医护人员的理解和认同。医师的传统观念认为，他们才是治疗结果的主要责任者，药师经常提出给药医嘱或处方中的不合理用药问题，可能会引起医师的反感和抵触，这样医师可能是反对药师直接干预患者治疗的最大阻力。另外，护士也会对药师出现在治疗现场不适应。尤其是药师与临床科室不是一个行政管理单元，当药师与医师、护士在治疗上发生意见分歧和争执时，谁来协调不同意见和决策解决问题的方法。还有，药师建立药历需要登记患者病历，向医护人员和患者提供用药咨询服务，收集用药信息等活动都需要在治疗患者的现场，这就必须在病区都应设有药师的工作场所。这些问题若不能有效解决，都会直接影响药历的建立工作。
4 技术上的障碍
药历大致可分为门诊药历、住院药历、指导患者自疗药历、治疗药物监测(TDM)药历和电子药历等，药师在建立这些药历时，须详细记录患者的药物治疗情况和用药前后实验室检查的结果，包括患者的基本信息、治疗药物、药品不良反应情况以及合理用药评价。但药师对临床疾病诊断和治疗知识匮乏，并缺乏编写常规医疗文件的训练和经验。另外，药师很难花大量时间和精力在查房、查阅病历和监测药品不良反应等工作上。药师也没有足够的时间，也不能保证在给药后24 h内看完所有患者的病历和患者用药后的反应，并及时发现用药方面的问题。
, http://www.100md.com
5 建立药历的途径探讨
综上所述，建立药历在我国还处于宣传倡导阶段，存在一些亟待解决的问题。建议从如下几个方面入手，切实解决存在的问题，使建立药历工作能正常有序地开展,主要包括以下几方面：①完善有关政策，进一步明确临床药师和临床药学工作的法律地位，使建立药历与临床药学服务工作有机地结合起来。②将《中国药历书写原则与推荐格式(2007版)》由行业规范上升为行政管理规范，变技术推广为行政推动。③卫生行政部门和医院领导要转变“重医轻药”的观念，重视医院临床药学工作，尽快整章建制，加强对现有药学人员的再培训，进行必要的知识更新。④建立临床药学协作体制，成立临床药学指导委员会，整合开发临床药学数据库，搭建临床药学的教育交流平台和渠道，做到资源共享、信息互通。⑤做好宣传工作，增强医院领导和临床医护人员对药学服务和建立药历工作的认识，强化医、护、药专业技术人员之间的沟通配合，为开展临床药学服务和建立药历工作创造良好的工作氛围。
[参考文献]
[1]徐霞,同文,纪松岗.建立规范化药历,提高药学服务质量[J].中国药师,2006,4(9):377.
[2]王树平.建立规范药历要过三道坎[N].健康报,2006-10-10.
(收稿日期：2008-10-06), 百拇医药(李惠新)