不容忽视的新生儿心电图检查
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[摘要] 目的：提高医务工作者对新生儿心电图的重视程度。方法：分析新生儿的生理特点及免疫系统特点。结果：新生儿免疫功能不成熟，易于感染且不易局限。结论：新生儿心电图检查能及早发现心脏的病变，对治疗有帮助作用。
[关键词] 新生儿；心电图；检查
[中图分类号] R540.4+1 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2009)01(b)-152-02
临床上经常碰到一些大龄儿童由于在学校里常规体格检查发现有心脏杂音或心律不齐就诊，做心电图时就会发现部分存在早搏或ST-T改变等异常。追溯病史，这类患儿大多数在小的时候患过上呼吸道感染或其他感染性疾病，且多数是自己服药或在卫生所打点滴治疗好的，没有进行更多的检查。遂考虑现在的心电图异常可能与当时的感染有关，累及心肌而没有及时治疗。透过这一现象可以看出，及时描记心电图对疾病的预后有很大作用。但是，现在的情况却是新生儿心电图检查在临床上，尤其是在基层医院的临床上开展的不是很理想。究其原因，笔者认为有以下几个方面：①新生儿心电图阳性率相对成人偏低，时间长了使人很容易放松警惕。②由于新生儿做心电图时不能像成人一样保持安静，因此，不可避免地会出现很多伪差，会影响对结果的判断。③一些医院尤其是基层医院，由于种种原因，缺乏专门用于给新生儿做心电图的心电图机，而是借用成人的心电图机，这对于新生儿来说不管是胸部吸球还是肢体的电极夹子都过大，在操作上造成很多不便。④绝大多数新生儿做心电图时哭闹得厉害，很多家长对此有所顾忌，对于心电图检查不是很合作。⑤很多家长没有认识到心电图检查的重要性，对医院里给新生儿做心电图不是很理解，有时甚至是很排斥。
上述各种因素综合起来造成了现在这种现象，但是，新生儿由于其自身的一些特点及免疫功能不是很成熟，很容易发生感染，而且不易局限，可累及心、肝、肾、脑等重要脏器，因此，新生儿的心电图检查对于患儿的病情判断就有很大帮助。笔者最近遇到的1例患儿初为新生儿肺炎，后又发展成新生儿败血症，及时描记心电图发现严重心律失常后，加用相应的药物，对患儿的治疗起了至关重要的作用。
1 典型病例
患儿出生10 d，因发热来诊。查体：T 38.6℃，P 150次/min，R 40次/min。听诊双肺有较多湿啰音，心率快，律齐。临床诊断：新生儿肺炎。心电图示：窦性心动过速。查血常规示：WBC 14.0×109/L，RBC 5.08×1012/L，收住院后给予美洛西林等药物抗感染治疗，第2天患儿皮肤出现出血点、尿少、体温不稳、不哭、不动等表现，考虑为感染扩散引起新生儿败血症。急查心肌酶示：谷草转氨酶86 U/L，羟丁酸脱氢酶747 U/L，肌酸激酶501 U/L，激酶同工酶113 U/L，乳酸脱氢酶254 U/L；查血常规示：WBC 29.0×109/L，RBC 5.08×109/L，中毒颗粒(+)。心电图(图1)示：①窦性心动过速；②房性早搏，短阵性房性心动过速；心脏彩超(-)。调整治疗方案，加用营养心肌、控制心律失常等药物，病情渐好转，8 d后复查心肌酶示上述阳性结果均有不同程度的下降，心电图上亦显示心律失常较前减轻。
图1 新生儿败血症时描记的心电图
(可见频发房性早搏和短阵性房性心动过速)
2 讨论
众所周知，小儿的发病率较成人高，年龄越小，发病越多。在各种病的统计上，感染性疾病占第一位。新生儿容易感染且较重，这与新生儿免疫功能不成熟有关，表现为：①皮肤黏膜柔嫩，表皮角化不成熟，易于破损。②脐带坏死组织有利于细菌繁殖。③胃酸低，胆酸少，杀菌力弱。④肠黏膜通透性大，细菌及毒素易通过此途径进入血循环。⑤血-脑屏障功能不全，菌血症易导致化脓性脑膜炎。⑥血清中C1q、C3、C4、C5、C8、C9及B因子含量低，对某些病原体的调理作用减弱；纤维结合蛋白具有非特异性调理素作用，可清除细菌，提高吞噬免疫功能，但在新生儿血浆中含量低。中性粒细胞储备量少，趋化和黏附能力明显低于成人，在各种调理素缺乏的情况下，不能发挥正常的吞噬功能。⑦网状内皮系统中巨噬细胞含量及功能减低；单核-巨噬细胞系统消化和杀灭微生物的功能虽与成人相似，但趋化作用减弱。⑧免疫球蛋白少，母体内只有IgG能通过胎盘进入胎儿，因此，胎儿和新生儿缺乏IgM和IgA。⑨新生儿血清补体量和溶菌酶均较低，产生干扰素的能力也明显下降。
种种因素可说明新生儿易于感染，而且由于其免疫功能不成熟，细菌及其毒素容易在体内扩散而累及其他重要脏器如心、肾、脑等。如果感染累及心脏，引起心肌炎性水肿，异位节律点兴奋性增高及形成折返激动而出现严重心律失常，及早发现这些心律失常并给予对症处理，对患儿的治疗将会起至关重要的作用。同时由于新生儿是一个比较特殊的群体，医务工作者在给其做心电图时也应该注意一些事项[1]：①新生儿的右室占优势，在给新生儿做心电图时应加做V3R和V4R导联心电图。②电极大小要适合新生儿，如果不用一次性粘贴电极，金属电极面积的大小应适合新生儿手腕和踝部。新生儿的胸廓小，肋间窄，胸导联电极宜小，电极不可相互重叠。如果用金属钟形吸附电极时，负压的吸力要适中，避免引起皮肤出血。应用粘贴电极时，去除电极片时不可用力过猛，以防损伤皮肤。③新生儿心电图力求在安静状态下记录，蒙眬入睡时最佳。亦可用哄逗方式获得片刻安静，或在喂奶过程中捕捉短暂安静的瞬间记录心电图。④描记新生儿心电图也应保持肌肉松弛和仰卧状态，避免因躯体扭曲，导致心电导联轴的改变，使心电图失去准确性。⑤做心电图前要向家长解释清楚，取得家长的配合，做心电图过程中要注意保暖。
本文提醒广大医务工作者，尤其是基层医院的医务工作者 ......
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