他克莫司治疗成人白癜风的临床分析
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[摘要] 目的：观察他莫克司治疗成人白癜风的疗效。方法：将入选的68例白癜风患者随机分为治疗组和对照组，其中，治疗组34例采用他莫克司外用治疗，对照组34例采用激素外涂治疗。结果：治疗组有效率(47.1%)高于对照组(41.2%)，但无显著性差异；治疗组无明显副作用。结论：他莫克司治疗成人白癜风疗效显著，且无明显副作用。
[关键词] 他莫克司；白癜风；成人
[中图分类号] R758.4+1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)01(b)-049-02
白癜风是常见的色素障碍性皮肤病，目前治疗方法较多，但均未获得满意疗效。白癜风患者体内存在体液免疫和细胞免疫的异常，这为用免疫调节剂治疗白癜风提供了理论基础。他克莫司的外用制剂是新型的局部免疫调节剂，可通过抑制钙调神经磷酸酶的活动，进而抑制细胞激活和各种细胞因子产生来治疗白癜风。本文分析应用他克莫司治疗成人白癜风的疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1病例选择
选择2007年2～10月我院门诊的白癜风患者68例，其中，男35例，女33例；年龄15～67岁，平均32岁；病程5周～9年，平均3.1年。白斑分布于全身，以颜面及躯干部为主。累及黏膜者8例，累及眉毛或头发者4例。68例患者中，局限型40例，肢端型18例，散发型10例；进展期30例，稳定期38例。将入选患者按就诊次序随机分为治疗组和对照组。治疗组34例，其中，男18例，女16例；对照组34例，其中，男19例，女15例。各组年龄、性别、病程、分型、分期构成相近。所有入选患者要求在近1个月内未系统或局部使用过白癜风的治疗药物，亦无应用糖皮质激素禁忌证，合并其他脏器疾病、体弱不能随诊者、未能按时用药治疗或兼用其他药物治疗影响疗效判断者排除。
1.2治疗药物与方法
治疗组应用他莫克司外用0.1%软膏外用，2次/d，敏感部位0.03%外用。
对照组应用卤米松软膏外用，2次/d。
所有患者每2周复查1次，并做详细记录，治疗3个月评价疗效。
1.3疗效判定标准
疗效标准按中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年修订的《白癜风临床疗效标准》[1]判断：痊愈为白斑全部消退，恢复正常肤色；显效为白斑消退或缩小，恢复正常肤色面积≥50%；好转为白斑部分消退或缩小；无效为白斑无色素再生或范围扩大。有效率以痊愈加显效例数百分比合并计算。
1.4统计学方法
将随访资料整理成等级频数表形式，采用统计软件SPSS 10.0中的两独立样本非参数检验(秩和检验)。其中，临床痊愈赋值为4，显效为3，好转为2，无效为1。
2结果
2.1两组疗效比较
治疗3个月后随访，治疗组总有效率为47.1%，对照组总有效率为41.2%，两组疗效比较差异无统计学意义(Z＝4.37，P>0.05)。见表1。
表1 他莫克司治疗成人白癜风的临床疗效(例)
治愈的7例中，白斑面积为3～15 cm2，均在面颈及手等暴露部位。病程7周～3年。
2.2副作用
治疗组全部患者未出现明显副作用。对照组中有5例患者出现副作用，占17.6%。其中，3例局部出现皮肤萎缩，2例患者出现毛细血管扩张。减少用药次数或暂停药后消失。
3讨论
他克莫司是从链霉菌培养液中提取的大环内酯类免疫调节剂，外用制剂为0.03%和0.1%软膏，被用来治疗多种皮肤病如特应性皮炎、银屑病、斑秃、坏疽性脓皮病等[5]。近年来发现外用他克莫司治疗白癜风同样安全有效。
白癜风是一种获得性进行性皮肤色素障碍性疾病，易诊难治，其病因和发病机制尚未明了。近年来通过临床免疫等方面的研究提出自身免疫、遗传、黑素细胞自身破坏和神经化学因素等学说，目前多数学者认为自身免疫学说占重要地位[3]。他克莫司是一种免疫调节剂，其作用机制是通过抑制钙调神经磷酸酶活性从而阻止一些细胞因子的基因转录。因为它可以抑制局部异常免疫反应，阻止白癜风的发展，因此对于进展期白癜风，他克莫司外用可使白癜风的皮损停止扩展。Lan等认为他克莫司可能通过刺激角质形成细胞释放干细胞因子，从而促进黑素细胞的增殖，这可能是外用他莫克司能够恢复色素的机制。最近Kang和Ghoi的研究发现，在体外培养黑素细胞的实验中，他克莫司不仅能够直接促进黑素的生成，还能够促进黑素细胞的游走。该研究结果[4]对于了解他克莫司治疗白癜风的作用机制具有重要的意义。
本文采用自身随机对照的方法，疗程为3个月。治疗结束后，他克莫司软膏组患者47.1%的皮损出现色素沉着，丙酸氯倍他索软膏组患者41.2%的皮损出现色素沉着，两组疗效在统计学上差异无显著性。
他克莫司是很强的免疫抑制剂，抑制细胞的强度是环孢素的100倍，分子量大于500，完整的表皮可以限制药物的渗透，故局部应用无系统不良反应，耐受性好。而无长时间应用激素特别是强效激素引起的皮肤萎缩纹、毛细血管扩张痤疮样丘疹和玫瑰痤疮样皮炎；也无眼睑局部用皮质激素后产生青光眼和白内障。
本文中他莫克司组中无明显副作用，但是在卤米松软膏组中有3例患者出现皮肤萎缩，2例患者出现毛细血管扩张。
在面部、颈部或擦烂区域和眼睑，特别是儿童，长时间应用强效或超强效激素是禁忌的。他克莫司可能是治疗面颈部、生殖器部位白癜风，特别是儿童的更好药物。在这些部位应用他克莫司的主要优势是安全、耐受性好、无明显副作用。
现有关于他莫克司的临床资料均为小样本，且多缺乏安慰剂对照，无临床皮损分期及病程长短与疗效之间的关系，故需要多中心大样本的随机双盲对照研究并长时间随访来评价他克莫司治疗白癜风的疗效、安全性、稳定性 ......
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