双相气道正压通气与同步间歇指令通气对急性呼吸窘迫综合征的治疗作用(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(2115KB，3页)。
1.3 观察指标
每种模式通气6 h，稳定后分别记录两组的呼吸力学指标：呼吸频率(RR)、呼气潮气量(Vte)、气道峰压(PIP)、气道平均压(Pmean)、呼吸系统顺应性(Crs)；氧动力学及血流动力学指标：动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、SaO2氧合指数(PaO2/FiO2)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、外周动脉平均压(ABPM)。
1.4 统计学方法
数据以均数±标准差(x±s)表示，用SPSS 15.0统计软件进行分析，两种通气模式通气效应的比较采用单因素方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的呼吸力学指标
RR、PIP 、Pmean BIPAP组低于SIMV组(P<0.05),而Crs BIPAP组高于SIMV组(P<0.05)。见表1。
表1 两组呼吸力学的变化(x±s)
与SIMV组比较，*P<0.05
2.2 氧动力学指标
PaO2和PaO2/FiO2 BIPAP组高于SIMV组(P<0.05)。见表2。
表2 两组氧动力学的变化(x±s)
与SIMV组比较，*P<0.05
2.3 血流动力学指标
HR、CVP和ABPM两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组血流动力学的变化(x±s)
3 讨论
ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心原性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症[3]。机械通气是救治ARDS的关键措施，SIMV加PEEP模式是目前治疗ARDS的常用通气方式，但ARDS患者因肺顺应性显著降低及参与气体交换的肺容量显著减少，所调节的呼吸参数往往不能够与患者的快呼吸频率和大潮气量相适应；同时，为了纠正低氧血症又多使用了较高的PEEP，而过高的PEEP和肺容量使气道和胸腔内压升高，是诱发或加重机械通气相关性肺损伤的重要原因。因而，近年来提倡采用压力控制代替容量控制小潮气量5～6 ml/kg或低压通气、允许高碳酸血症存在的保护性通气策略，避免高通气量和高气道压力所致的机械通气相关性肺损伤[4]。
BIPAP是自主呼吸、压力控制和时间调节方式，是让患者的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性地在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可独立调节，以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。实施BIPAP时呼吸机参数的选择有4个：高压力水平(Phigh)、低压力水平(Plow)、高压力相时间(Thigh)和低压力相时间(Tlow)，根据选择不同的Phigh和Plow水平，尤其是分别选择不同的Thigh和Tlow，BIPAP可为患者提供从0～100%(纯粹的压力控制通气)的不同水平的机械辅助。呼吸机在不同的气道压力水平之间进行切换时，除了按照预置时间切换外，还须与患者的自主呼吸保持同步，此时，可有一短暂的时间延迟，以避免人机拮抗，因而较好地解决了两个存在于传统通气中的问题：机械通气对自主呼吸的抑制和机械通气与自主呼吸的不同步性[5]。本研究BIPAP组呼吸力学指标中RR、PIP、Pmean均低于SIMV组(P<0.05)，而Crs BIPAP组高于SIMV组(P<0.05)，表明BIPAP通气模式有助于减少患者呼吸机对抗和机械性通气的不适感，人机关系协同性好，具有较低的气道峰压和平均压，在稳定气道压、限制过高的肺泡压及预防VILI方面也优于SIMV，用SIMV模式时，呼吸机常不能以吸气肌收缩吸入气体的同样流速将气体送入肺部，即吸气流速有时不能与患者的吸气需要相配合。BIPAP能够限制患者的气道峰压、气道平均压上升和改善肺顺应性，提示具有呼吸力学改善效应。两组间氧动力学指标：PaO2、PaO2/FiO2 BIPAP组高于SIMV组，表明BIPAP模式较SIMV通气能更好地提供气体交换和氧合水平。BIPAP的吸气流速可使Ppeak迅速达到峰值并维持较长时间，与SIMV的气道压缓慢上升及维持较短的峰值时间相比，有利于肺泡迅速充气及较低的充气压，使非均质病变的肺区带能较好充气，有效改善肺泡通气和氧合[6]，BIPAP允许任何时相内存在自主呼吸，因此，双相正压通气能很好地提高通气效率，增加肺泡通气量，改善通气/血流比值失调及气体分布不均，提高PaO2，改善组织缺氧与临床症状。Calzia E等[7]认为，BIPAP通气时允许自主呼吸存在，吸气末正压和自主呼吸负压双重扩张肺泡作用，减少肺内分流，是其提高PaO2的主要原因。而两组血流动力学指标：HR、CVP和ABPM两组无统计学意义，表明二者在血流动力学方面无差异。
BIPAP是涵盖从机械通气过渡到自主呼吸整个过程的单一通气模式，自主呼吸可能始终存在其中。与传统SIMV模式相比较，它不必逐个更改通气模式，只需调整呼吸参数，BIPAP的设计出发点是为了解决常见的患者与呼吸机匹配的难题，通过调整参数可以提供不同的通气模式。BIPAP模式机械通气过程中应注意预设压力水平需根据患者呼吸道阻力和顺应性作相应调整，否则不能够达到足够的分钟通气量。中枢驱动受抑制或不稳定的患者应避免单独应用此模式。
总之，BIPAP模式机械通气期间人机协同性好，肺损伤小，通过改善氧合及呼吸力学效应，从而改善患者全身氧供，优于SIMV。由此表明，对于ARDS患者的机械通气治疗，BIPAP模式可能是一个比较合适的选择。
[参考文献]
[1]俞森洋.急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略和方法[J].中华医学杂志,2001,81(8):511-512.
[2]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):1-6.
[3]Playfor SD, Nootigattu VK. Exogenous surfactant in paediatric Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome [J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2115KB，3页)。