30例结肠造口旁疝的诊断与治疗
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[摘要] 目的：探讨结肠造口旁疝的原因、预防、诊断和治疗。方法：回顾性分析我院2001年6月～2008年6月因直肠癌行乙状结肠造口术240例，发生的30例结肠造口旁疝的临床资料。结果：240例结肠造口术后出现结肠造口旁疝30例，占7%，其中并发肠梗阻7例。临床表现为结肠造口周围肿块或结肠造口处见有肠管脱出，其中，28例手术治疗治愈，随访2年无复发；2例保守治疗，患者症状减轻，随诊病情平稳。结论：结肠造口旁疝是结肠造口术后的并发症，与手术方式不当、阻塞性肺疾病、尿路阻塞性疾病有关，及时手术为最佳选择。
[关键词] 结肠造口术；造口旁疝；手术
[中图分类号]R656.2 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)01(c)-149-02
结肠造口旁疝是与结肠造口有关的腹壁切口疝，是结肠造口术最常见的并发症之一。我院2001年6月～2008年6月因直肠癌行乙状结肠造口患者共240例，其中发生造口旁疝30例，现分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例患者，男16例，女14例；年龄63～81岁，平均68.3岁。
1.2 症状和体征
结肠造口术后 1～2个月内发现结肠造口周围肿块20例，初时仅造口周围不适或胀痛，之后可逐渐增大。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧位时或用手将肿块向腹腔还纳后可消失。用手按肿块并瞩患者咳嗽有膨胀性冲击感。结肠造口处见有肠管脱出10例。结肠滑动性旁疝典型体征是，结肠造口处渐有肠管脱出，初时可以徒手还纳，以后逐渐加重，以至长期有大段肠管裸露于体外，不能充分还纳。外翻脱出的肠管粗大，本组10例中长约10 cm内3例，长10～25 cm 7例；外翻黏膜并有点状糜烂灶，手指内诊时可触及小肠及大网膜等腹腔内容物 (图1)。图2为术中所见纵剖面，结肠浆膜面构成疝囊与腹腔相通，裸段为结肠黏膜，疝内容物为大网膜、小肠等腹腔内容物 ，并与结肠浆膜面(即疝囊)广泛粘连，属于难复性滑动性疝。结肠套叠式旁疝其肠袢酷似结肠-结肠型肠套叠，结肠造口处腹壁可见明显肿块，面积较宽大，造口内陷，其他体征同前(图3、4)。7例并发肠梗阻者，表现腹痛、腹胀、停止自结肠造口排气排便，腹平片可见液气平面。
1.3 治疗
本组30例患者手术治疗28例，根据不同类型采取不同的手术方法。术中见脱出段结肠呈套叠式，结肠浆膜面构成疝囊与腹腔相同，裸露段为结肠面膜，疝内容物为小肠、大网膜等腹腔内器官，与结肠浆膜面(即疝囊)广泛黏连。采用如下手术方法：①经腹腔进行矫治手术。适用于结肠套叠式旁疝，脱出之肠段仅5 cm内能徒手还纳者。还纳脱出的疝内容物，妥善将脱出的肠系膜固定于壁层腹膜及修补缩小腹壁的开孔。本组3例采用该术式。②采用仿直肠脱垂的Mikuliez手术。适用结肠滑动式旁疝，其肠管过长(5 cm以上)或不能徒手还纳者，手术包括切除脱出之肠段，还纳疝内容物，然后将腹壁之腱膜开孔缩小。本组7例采用此术式。③对于腹内脏器或组织从造口旁的薄弱或缺损处突出而形成的疝，采用原位筋膜修补后加补片修补。本组18例采用这种术式。④本组2例疝块小，症状较轻，予腹部应用弹性腹带，以减轻脏器疝出的症状。
2 结果
2例保守治疗患者症状减轻，随诊病情平稳；28例手术患者治愈，随访2年无复发。
3 讨论
结肠造口旁疝的发生率为5%～10%[1]，本组为7%。结肠造口旁疝有三种类型：一类为结肠套叠性脱出，其肠袢酷似结肠-结肠型肠套叠(图4)，根据脱出的程度不同，此型又可分为单纯性脱出和脱出嵌顿两种，临床所见者多为此类;另一类即结肠滑动性脱出，此型脱出的结肠浆膜面与腹腔相通，形成一疝出的囊袋，并有小肠或网膜进入，故此型实际上是一种特殊类型的肠壁滑动性腹外疝(结肠滑疝，见图3)[2]。结肠滑疝是套叠性脱出的发展和结果。第三种类型最常见就是腹内脏器或组织，从造口旁的腹壁薄弱或缺损处突出而形成的疝。
造口旁疝的发生原因：①腹壁造口处开孔过大。②造口术中未将造口肠段及系膜妥善固定；③腹腔内残留之乙状结肠太长，形成结肠滑疝[3]；④术中缝合各层组织对合不良，术后切口感染及并发阻塞性肺疾病、尿路阻塞性疾病。其预防措施包括：①避免腹壁开口过大，一般将造口处皮肤及皮下组织环形切除的直径为3 cm；②术中应妥善将造口肠段及系膜固定于壁层腹膜；③术中仔细操作，避免造口处腹壁各层组织对和不良；④积极治疗引起腹腔内压增高的疾病，如阻塞性肺疾病及尿路阻塞性疾病。20世纪80年代开始有人将造口的乙状结肠段自后腹膜切口处顺壁层腹膜外转向腹前壁，然后造口，也就是经腹膜外造口，一方面避免内疝，又可防止结肠套叠形成，兼有造口肠段充盈时感觉和控制排便作用[2]。我院时有应用，效果较好。由于结肠滑动性疝可能发展成为难复性或嵌顿性外疝，不仅脱出之结肠可能绞窄、坏死，疝入的小肠或网膜也可能因嵌顿而伴发机械性肠梗阻。因此，凡确诊为结肠造口术后结肠滑疝的病例，均应手术治疗。对于嵌顿者应积极实行急症手术。另外疝快巨大影响正常生活，亦应手术治疗。手术方式除前述三种外，姚琪远等[4]总结腹腔镜下补片修补造口旁疝16例，14例成功，2例转为开放缝合修补；术后随访1～17个月(平均7个月)，未见复发。
[参考文献]
[1]喻德宏.肠造口治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004.178-84.
[2]KasperkR, KlingeU, SchumpelickV ......
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