医药费用增长过快之因素分析
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[摘要] 医疗费用上涨过快是政府、医院及患者所共同关注的热点问题。目前，医院药品收入占医院收入结构中的比重仍然较大，患者对医药费用上涨过快及“看病难、看病贵”的问题反应较为强烈，政府近年来多次对医院药品零售价限价进行大幅度向下调整及实行药品集中招标采购和集中招标采购药品按省发改委文件顺加等措施，效果不佳。笔者从事医院医疗服务、价格检查及医院医疗收费管理多年，针对导致患者医疗费用过高的主要原因，从经济学的角度进行分析。
[关键词] 卫生改革；医疗费用；成本补偿；药品收入
[中图分类号] R197.322 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2009)02(a)-153-02
医院是享有一定福利政策的公益性事业单位，具有公益性、国家政策的体现以及显著的经营性特点，随着我国医疗卫生体制改革的探索的不断深入和完善，国家对其财政补贴也在逐年减少或者取消，医院维持其正常经营的主要收入来源只能靠医疗收入和药品收入补偿，而药品收入关系到医院自身的经济利益以及与患者医疗费用上涨速度存在着密切的关系。笔者认为，如何处理好医院医疗成本补偿、改善医院业务收入结构和遏制患者医疗费用上涨过快问题的关系，是目前卫生经济研究工作的重点课题之一。
1 深化卫生事业改革要处理好政府的责任与医院的责任，两者并举是解决医疗费用上涨过快和降低患者医疗费用的有效途径
国家发改委近年来不断地加大对药品价格的管理力度，一再采取措施先后近二十次对药品零售价格进行下调，河南省在实行药品执行国家最高限价的基础上，又对医院药品实行集中招标采购的政策干预并对集中招标采购的药品进价50元以下的按24%顺加、50元以上100元以下的按20%顺加、100元以上的按15%顺加的管理办法规范医院药品零售价格，但患者看着药品降价这块“馅饼”始终落不到自己的嘴里，医疗费用反而有不断上升的趋势。从医院利益方面考虑，每一次的下调药品价格，对医院来说均是一次让利患者或者说是一定经济利益的损失，有一点必需引起我们的注意，由于目前医院已具有显著的经营性(自负盈亏)这一特点，从而因政策性降价所对医院造成的这一部分损失，医院是很想从政府那里得到补贴的。但是，政府为了降低患者的医疗费用，在不断地出台一系列降价措施及政策的时候，从未给医院任何的经济补偿，这就造成医院或各个独立经济核算体每次在按政策下调药品价格的同时，必然考虑因降价给医院或各个独立经济核算体所带来的经济损失如何弥补，结果造成政府每一次下调药品价格政策，反而促使医疗费用的进一步上升。笔者认为，医院承担救死扶伤的神圣职责，政府在实行宏观控制出台药品价格政策以降低患者医疗费用的基础上，同时应该考虑医院执行国家政策所发生的成本费用，要担负起医疗服务体制改革的重任，加大国家财政对卫生事业的投入，只有这样才能从根本上解决医疗费用上涨过快的问题。
2 医疗服务要体现医务人员的劳动价值，降低医院对药品收入的依赖性，控制医疗费用上涨
医院经营成本的补偿主要渠道有三种形式：①财政补贴；②医疗服务收入；③药品进销差价收入。医疗体制改革以前，政府在财政政策上对医院实行的是财政补贴管理模式，执行国家政策均能够得到补贴及专项补助，国家政策能够较好地体现，医疗费用上涨速度得到有效控制，患者对医疗服务收费反应不强烈。随着医疗卫生事业改革的不断深入，财政对医疗卫生事业单位的投入在逐年减少，而我市多数医院的财政补贴收入已取消，实行自负盈亏的管理方式。在目前这种管理模式下，医疗服务收入和药品进销差价收入是补偿医院医疗成本的主要来源，要求医院降低药品收入是不现实的，这也是药品价格屡降而患者医疗费用反升的重要因素之一。笔者以几所医院的平均业务收支资料为依据，完全从经济学的角度计算医院在保本收入条件下药品的边际贡献发生变化时，对患者医疗费用上升所产生的影响(表1)。
表1 几所医院的平均业务收入和变动成本资料
从表1可以看出，医院的药品收入占总收入的53.4%，控制药品收入结构比，对患者抑制医疗费用的升降起着举足轻重的作用。假设该医院年平均业务收入4 291.7万元为收入保本点，如果将药品收入降低至1 300万元，药品的边际贡献将由560.6万元降至318.1万元，将减少的边际贡献242.5万元以国家补贴及体现医务人员的劳动价值形式直接补偿，可以使患者医疗费用降低17.4%左右，这也是政府、医院及患者所共同期盼的结果。但医疗卫生事业单位执行的是政府制订医疗服务价格，政府在下调药品价格及实行集中招标采购制订药品零售价等措施的同时，未对医院的医疗成本补偿问题加以妥善解决，医院在政府补贴和医疗服务价格以及医院工作量保持不发生变化的情况下，假设通过政府行为降低药品零售价格和减少医院的药品收入(药品边际贡献率)，使该医院药品的边际贡献率减少至19.5%，在医疗、检查及其他项目边际贡献保持不变的条件下，医院为了维持其保本收入，药品收入将会由2 289.8万元上升到2 874.9万元[(药品边际贡献560.6(万元)÷边际贡献率19.5%＝2 874.9万元)]，使患者医疗费用上升13.6%，这也是目前药品价格下降、医院药品边际贡献率减少，而患者医疗费用上升的重要因素之一。
从以上分析同时也可以看出，国家财政对医院按政策让利于患者的利润给予补贴或适当提高医院医疗服务性收费标准，对医务人员的劳动价值在医疗服务价格中直接体现出来，有利于降低医疗卫生事业单位对药品价格政策的执行和药品收入补贴医疗成本的依赖性，促使药品生产及销售企业降低药品销售价格，完善医院医疗服务成本补偿体制，从而达到降低患者医疗费用的目的。
3 医疗服务缺乏价格弹性以及信息不对称，是造成患者医疗费用上涨过快的主要因素之一
医疗服务所呈现的刚性、药品销售缺乏价格弹性以及医患双方的信息不对称等特殊性，是医院药品收入结构比例居高不下的主要原因之一。医疗服务之所以不同于其他行业服务，是由其特殊性所决定的，医疗服务行业的药品销售不同于普通商品销售，患者求医问药处于被动地位，药品的选择及使用是由提供服务者所决定的，患者不可能有选择权。药品也是商品，同样具有高、中、低档之分和可替代性，按目前发改委对集中招标采购的药品进价顺加的管理政策，价格高的药品利差大，青霉素进价仅几角钱，按24%顺加医院无利润可言，这也是其快速退出医疗市场的重要因素之一，加之目前医疗卫生行业的药品销售和使用过程中，在药品生产企业、医院以及医生“个人利润”之共同利益的驱使下，价格高、利润空间大的药品在医院较为“畅销”，这无疑加重了患者的经济负担，也造成卫生资源的浪费，这也是患者“看病难、看病贵”及医药费用上涨过快的另一个重要因素。
综上所述，卫生经济体制改革是漫长而复杂的工作，医院医疗行为紧紧地伴随着经济行为，国家在制订各项措施控制药品价格和减少医院药品边际贡献率的同时，应该加大财政对卫生事业单位经费补贴投入的改革力度，完善补偿机制，加强医务人员职业道德和医德、医风建设，健全约束机制，笔者认为，这是决定着卫生事业改革成败的大问题，卫生经济工作应加强对医疗市场的分析和研究 ......
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