经胆囊管行胆总管探查的临床体会
[摘要] 目的：探讨经胆囊管行胆总管探查的临床价值。方法：对61例胆囊结石合并胆总管继发性结石病变者，采用胆囊切除后经胆囊管行胆总管探查取石治疗。结果：59例结石经胆囊管取出，2例胆总管结石被推入十二指肠。全组病例均未置管，术后恢复顺利，术后随访半年无残余结石。结论：经胆囊管探查取石避免了常规的胆总管切开T形管引流，尤其术中经胆囊管胆道镜取石的应用，减少了术后并发症的发生及留置管的痛苦与不便，具有操作简单、创伤小及术后常规住院日缩短等优点，有一定的临床应用价值。
[关键词] 胆囊结石；继发性胆管结石；经胆囊管探查取石；胆总管探查；胆道镜
[中图分类号] R657.4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2009)02(a)-161-02
我科1999年4月～2007年1月在胆囊切除术中，对61例影像学检查阴性而术中探查发现胆总管结石及可疑者，采用经胆囊管探查取石，取得良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共61例，其中，男25例，女36例，年龄17～70岁，病程2～10年，13例曾有黄疸史。
1.2 影像学检查
61例均行检查，全部患者均有胆囊结石，42例提示胆总管扩张，胆总管直径在0.8～1.5 cm。
1.3 术中所见
本组全部为择期手术，61例患者均于术中证实术前胆囊结石诊断，40例均触及胆总管结石，其中5例胆囊管颈部结石嵌顿，3例胆囊萎缩，胆总管扩张，胆总管直径分别为1.2、1.2和1.5 cm。
1.4 手术方法
全组病例在胆囊切除后均采用经胆囊管探查取石。切除胆囊后保留胆囊管残端约1 cm，扩张胆囊管后，用止血钳提起胆囊管残端，沿肝总管向下，以取石钳取出结石19例，2例推入十二指肠内，术中胆道镜经胆囊管残端置入肝总管内，用取石网篮取出结石40例，探查无残留结石及胆管狭窄。
2 结果
59例胆总管结石及并发3例肝管结石均经胆囊管顺利取出；2例胆总管末端结石在取石中被推入十二指肠。全组病例为单发及多发结石，均未放置T形管，术后恢复顺利。
3 讨论
3.1 胆囊结石继发胆管结石发病及治疗概况
患者如系单个大结石或结石嵌顿与胆囊管炎性狭窄，则病变多局限于胆囊，常不需行胆管探查。在部分患者，由于胆囊炎症发作及间歇性排石刺激引起Oddi括约肌痉挛或胆管堵塞，使胆总管及胆囊内压增高，导致胆总管及胆囊管代偿性扩张。由于胆囊管扩张，胆囊内结石更易于排入胆管[1]。文献[2]报道，胆囊结石继发胆管结石者占6.0%～19.5%，并随患者年龄增长而增高。继发性胆管结石目前主要采用外科手术治疗，即在切除胆囊后常规行胆管探查取石。近年来有采用内镜乳头括约肌切开(ESP)取石及腹腔镜胆囊切除(LC)取石手术治疗的报道，术中经胆囊管做胆道造影可以显著减少胆总管探查病例，探查之前未造影者，切开胆总管达33%，只有10%发现胆总管结石，而施行术中造影者，需行探查者21%，发现胆总管结石14%[3]。因此，术中对此类只具有相对探查指征的患者是否进行胆总管探查，常令术者难下决心，特别是缺乏术中造影条件的医院，单凭术前影像检查及术中探查，对细小结石及胆总管下段结石难以确定，导致不必要的胆管探查或结石残留。经胆囊管探查取石可避免胆总管内T形管的放置，笔者认为，对胆总管扩张的患者是一种可供选择的良好方法。尤其是我院于2004年引进术中胆道镜技术，经胆囊管(扩张后的)行术中胆道镜探查胆管并取石，使胆管内情况、结石数目及大小处于内镜的清晰观测之下，完整并无遗漏地用取石网篮取尽胆管结石，并可观察十二指肠乳头Oddi括约肌，保持胆总管通畅。
3.2 经胆囊管探查取石的适应证
经胆囊管探查取石适用于胆囊结石合并胆囊管及胆总管扩张的继发性胆管结石患者，影像学检查阳性发现及术中扪及结石是探查取石的必要条件。术中如发现胆总管明显扩张，严重炎症及胆总管下段狭窄，以及术中切除胆囊后开放胆囊管，发现胆囊管内流出胆管内胆汁黏稠或内有沉渣，应行经胆囊管常规取石或术中胆道镜探查取石及胆管探查并进行相应的病因治疗。
3.3 术中注意重点
对拟行经胆囊管探查取石的患者，胆囊管残端不应留的过短，至少1.0 cm以上，以避免残端撕裂波及胆总管。探查时应先用器械适当扩张胆囊管，探查后最好缝扎胆囊管。探查时应注意残留胆囊管内有无结石，尽量勿将结石推入胆总管。探查中要求动作轻柔，避免强力通过造成胆管损伤。对胆总管较大结石和胆总管下段嵌顿结石可术中用胆道镜碎石后再逐块取出，术中判断胆总管下段通畅标志：经胆道镜注入生理盐水，观察到生理盐水通过十二指肠乳头进入十二指肠，不发生逆流。如无胆道镜的医院，观察到十二指肠内扪及胆道探条，导尿管顺利到达十二指肠，注入生理盐水不发生逆流。
3.4 临床意义
传统的胆囊切除加胆总管探查引流的死亡率为2.5%。术后胆汁丢失易造成电解质紊乱，而且一般在术后14～18 d拔除T形管，患者住院时间长，加重了经济负担。经胆囊管探查取石适用于胆囊结石合并胆总管扩张以及合并胆总管结石的患者。具有如下优点：①避免了胆总管切开及T形管引流，减少了术后并发症的发生。本组61例患者均未置T形管，术后恢复顺利。与传统胆管探查比较，经胆囊管探查取石废除了T形管引流，使患者免除了留置T形管的痛苦与不便，避免了由于胆汁丢失所造成的消化功能障碍及水、电解质紊乱，减少了术后并发症的发生，同时缩短了住院天数，减轻了患者的经济负担。②降低了胆道残石的发生。B超及CT、MRI对胆总管下段结石的诊断有一定的局限性，术中造影虽有较高的诊断价值，但在基层医院尚不能普及，且亦有一定的假阴性和假阳性结果。经胆囊管探查弥补影响检查的不足，尤其术中胆道镜的应用，使经胆囊管探查取石既避免了胆总管切开，又消除了结石残留的后果，而且可清晰地观察到胆道的其他疾病，为进一步的胆道手术提供了相关诊断资料。
[参考文献]
[1]黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版,1995.194-199.
[2]石美鑫,张延龄,张元芳,等.实用外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2002.1024.
[3]王学汉,杨伦红,唐金宝,等.经胆囊管行胆总管探查取石临床探讨[J].贵州医药,1999,2:112-114.
(收稿日期：2008-12-01), 百拇医药(郭 平 陈晓敏)
[关键词] 胆囊结石；继发性胆管结石；经胆囊管探查取石；胆总管探查；胆道镜
[中图分类号] R657.4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2009)02(a)-161-02
我科1999年4月～2007年1月在胆囊切除术中，对61例影像学检查阴性而术中探查发现胆总管结石及可疑者，采用经胆囊管探查取石，取得良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共61例，其中，男25例，女36例，年龄17～70岁，病程2～10年，13例曾有黄疸史。
1.2 影像学检查
61例均行检查，全部患者均有胆囊结石，42例提示胆总管扩张，胆总管直径在0.8～1.5 cm。
1.3 术中所见
本组全部为择期手术，61例患者均于术中证实术前胆囊结石诊断，40例均触及胆总管结石，其中5例胆囊管颈部结石嵌顿，3例胆囊萎缩，胆总管扩张，胆总管直径分别为1.2、1.2和1.5 cm。
1.4 手术方法
全组病例在胆囊切除后均采用经胆囊管探查取石。切除胆囊后保留胆囊管残端约1 cm，扩张胆囊管后，用止血钳提起胆囊管残端，沿肝总管向下，以取石钳取出结石19例，2例推入十二指肠内，术中胆道镜经胆囊管残端置入肝总管内，用取石网篮取出结石40例，探查无残留结石及胆管狭窄。
2 结果
59例胆总管结石及并发3例肝管结石均经胆囊管顺利取出；2例胆总管末端结石在取石中被推入十二指肠。全组病例为单发及多发结石，均未放置T形管，术后恢复顺利。
3 讨论
3.1 胆囊结石继发胆管结石发病及治疗概况
患者如系单个大结石或结石嵌顿与胆囊管炎性狭窄，则病变多局限于胆囊，常不需行胆管探查。在部分患者，由于胆囊炎症发作及间歇性排石刺激引起Oddi括约肌痉挛或胆管堵塞，使胆总管及胆囊内压增高，导致胆总管及胆囊管代偿性扩张。由于胆囊管扩张，胆囊内结石更易于排入胆管[1]。文献[2]报道，胆囊结石继发胆管结石者占6.0%～19.5%，并随患者年龄增长而增高。继发性胆管结石目前主要采用外科手术治疗，即在切除胆囊后常规行胆管探查取石。近年来有采用内镜乳头括约肌切开(ESP)取石及腹腔镜胆囊切除(LC)取石手术治疗的报道，术中经胆囊管做胆道造影可以显著减少胆总管探查病例，探查之前未造影者，切开胆总管达33%，只有10%发现胆总管结石，而施行术中造影者，需行探查者21%，发现胆总管结石14%[3]。因此，术中对此类只具有相对探查指征的患者是否进行胆总管探查，常令术者难下决心，特别是缺乏术中造影条件的医院，单凭术前影像检查及术中探查，对细小结石及胆总管下段结石难以确定，导致不必要的胆管探查或结石残留。经胆囊管探查取石可避免胆总管内T形管的放置，笔者认为，对胆总管扩张的患者是一种可供选择的良好方法。尤其是我院于2004年引进术中胆道镜技术，经胆囊管(扩张后的)行术中胆道镜探查胆管并取石，使胆管内情况、结石数目及大小处于内镜的清晰观测之下，完整并无遗漏地用取石网篮取尽胆管结石，并可观察十二指肠乳头Oddi括约肌，保持胆总管通畅。
3.2 经胆囊管探查取石的适应证
经胆囊管探查取石适用于胆囊结石合并胆囊管及胆总管扩张的继发性胆管结石患者，影像学检查阳性发现及术中扪及结石是探查取石的必要条件。术中如发现胆总管明显扩张，严重炎症及胆总管下段狭窄，以及术中切除胆囊后开放胆囊管，发现胆囊管内流出胆管内胆汁黏稠或内有沉渣，应行经胆囊管常规取石或术中胆道镜探查取石及胆管探查并进行相应的病因治疗。
3.3 术中注意重点
对拟行经胆囊管探查取石的患者，胆囊管残端不应留的过短，至少1.0 cm以上，以避免残端撕裂波及胆总管。探查时应先用器械适当扩张胆囊管，探查后最好缝扎胆囊管。探查时应注意残留胆囊管内有无结石，尽量勿将结石推入胆总管。探查中要求动作轻柔，避免强力通过造成胆管损伤。对胆总管较大结石和胆总管下段嵌顿结石可术中用胆道镜碎石后再逐块取出，术中判断胆总管下段通畅标志：经胆道镜注入生理盐水，观察到生理盐水通过十二指肠乳头进入十二指肠，不发生逆流。如无胆道镜的医院，观察到十二指肠内扪及胆道探条，导尿管顺利到达十二指肠，注入生理盐水不发生逆流。
3.4 临床意义
传统的胆囊切除加胆总管探查引流的死亡率为2.5%。术后胆汁丢失易造成电解质紊乱，而且一般在术后14～18 d拔除T形管，患者住院时间长，加重了经济负担。经胆囊管探查取石适用于胆囊结石合并胆总管扩张以及合并胆总管结石的患者。具有如下优点：①避免了胆总管切开及T形管引流，减少了术后并发症的发生。本组61例患者均未置T形管，术后恢复顺利。与传统胆管探查比较，经胆囊管探查取石废除了T形管引流，使患者免除了留置T形管的痛苦与不便，避免了由于胆汁丢失所造成的消化功能障碍及水、电解质紊乱，减少了术后并发症的发生，同时缩短了住院天数，减轻了患者的经济负担。②降低了胆道残石的发生。B超及CT、MRI对胆总管下段结石的诊断有一定的局限性，术中造影虽有较高的诊断价值，但在基层医院尚不能普及，且亦有一定的假阴性和假阳性结果。经胆囊管探查弥补影响检查的不足，尤其术中胆道镜的应用，使经胆囊管探查取石既避免了胆总管切开，又消除了结石残留的后果，而且可清晰地观察到胆道的其他疾病，为进一步的胆道手术提供了相关诊断资料。
[参考文献]
[1]黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版,1995.194-199.
[2]石美鑫,张延龄,张元芳,等.实用外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2002.1024.
[3]王学汉,杨伦红,唐金宝,等.经胆囊管行胆总管探查取石临床探讨[J].贵州医药,1999,2:112-114.
(收稿日期：2008-12-01), 百拇医药(郭 平 陈晓敏)