42例胎盘早剥的诊治分析
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[摘要] 目的：通过对42例胎盘早剥的诊断和治疗分析，探讨如何提高产前诊断及最适合的处理，减少胎盘早剥对母婴的危害。方法：对42例胎盘早剥患者的诊断和治疗进行分析。结果：42例患者中剖宫产率为42.9%(18/42)，产后大出血占35.7%(15/42),子宫卒中5例，并发DIC 3例，子宫切除3例，无一例孕产妇死亡。结论：胎盘早剥的早发现、早诊断和早治疗，能减少对母婴的危害。
[关键词] 胎盘早剥；母婴危害；并发症；期待治疗；分娩方式
[中图分类号] R714.43 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2009)02(a)-162-02
胎盘早剥是严重威胁母儿生命的产科急症，一般发病急，病情进展快，若诊断不及时会危及母儿生命，早诊断、早正确处理是降低母婴并发症及死亡率的关键。国内报道胎盘早剥的发生率为0.46%～2.10%，围生儿死亡率为200‰～350‰，是无胎盘早剥的15倍；国外报道胎盘早剥的发生率约为1%，围生儿死亡率约为150‰。发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，易被忽略。现对我院2000年1月～2006年1月42例胎盘早剥患者进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者共42例，均为2000年1月～2006年1月在我院住院的胎盘早剥患者，年龄22～43岁，孕20～28周2例，28～37周15例，37～41周25例，其中，初产妇25例，经产妇17例，发生率占同期住院分娩人数的4.5‰，42例患者中有31例正规建卡做孕期保健，11例未做定期检查。
1.2 妊娠合并症及诱发因素
妊娠高血压综合征15例，胎膜早破12例，羊水过多、羊水过多并畸胎、跌倒、碰撞各1例，其中11例无任何合并症或明显诱因。
1.3 临床症状及体征
见表1。
1.4 产前诊断
产前B超确诊19例，占45.2%，其余拟先兆早产、死胎、胎膜早破、羊水过多、羊水过多并畸胎、胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、足月临产等。
1.5 分娩方式
剖宫产18例，占42.9%；阴道顺产14例，占33.3%；阴道手术产10例，占23.8%。
1.6 产后检查胎盘情况
胎盘剥离面积<1/3者16例，1/3～2/3者占17例，>2/3者占9例。
2 结果
2.1 产妇情况
42例患者中无一例孕产妇死亡，剖宫产率为42.9%(18/42)，产后大出血占35.7%(15/42)，子宫卒中5例，并发DIC 3例，子宫切除3例。总失血量最少500 ml，最多2 500 ml。
2.2 胎婴情况
死胎6例，死产3例，新生儿轻度窒息3例，重度窒息6例，低出生体重儿10例，其中4例抢救无效死亡，围生儿死亡率为31%(13/42)。
3 讨论
3.1 引起胎盘早剥的危险因素
胎盘早剥的机制主要与以下因素有关[1]：①孕妇血管病变，胎盘早剥多发生与子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾脏疾病的孕妇。其中妊娠高血压病者发生胎盘早剥较正常妊娠高5倍，本组占35.7%(15/42)。②机械因素，腹部外伤或直接被撞击、性交、外倒转术等都可诱发胎盘早剥。羊水过多时突然破膜，或双胎分娩时第一胎儿娩出过快，使宫腔内压力骤减，子宫突然收缩而导致胎盘早剥。临产后胎儿下降，脐带过短使胎盘自子宫壁剥离，本组占26.2%(11/42)。③子宫静脉压升高，仰卧位低血压综合征时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂而发生胎盘剥离，本组占7.1%(3/42)。④其他如高龄孕妇、经产妇易发生胎盘早剥；不良生活习惯如吸烟、酗酒等占31.0%(13/42)。
3.2 诊断[2,3]
早期轻型胎盘早剥的症状及体征不典型，易与先兆临产或早产、临产、前置胎盘等相混淆，故产前诊断率较低，有些产后检查胎盘才能确诊，本组38.1%(16/42)。重型患者根据诱因如碰撞，典型的症状体征如腹痛、阴道流血情况，结合B超检查胎盘，发现胎盘后血肿，本组占45.2%(19/42)，较容易诊断，关键要注意其病情的严重程度，了解有无肝、肾功能异常及凝血功能障碍。但临床上B超对胎盘早剥的确诊率不高，对后壁胎盘的胎盘后血肿的认识亦十分有限，本组病例行B超检查者39例，确诊者19例，疑诊者7例。一旦出现无原因的胎心异常、无法解释的血红蛋白下降、无原因的早产、高张力子宫、B超检查显示胎盘后有液性暗区等，均应警惕胎盘早剥的可能；必要时可及早人工破膜，如为血性羊水则胎盘早剥可能性更大。本组人工破膜13例，发现血性羊水10例，均得以及时处理。重症胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难，但仍须与先兆子宫破裂相鉴别。
3.3 对母婴的危害
3.3.1 对孕产妇的危害严重胎盘早剥可发生严重的并发症，如凝血功能与DIC、产后出血、急性肾衰竭、希恩综合征等。本组DIC及凝血功能3例，产后出血15例，其中，子宫卒中5例，子宫切除3例，本组剖宫产率为42.9%，高于我院同期的剖宫产率(21.0%)。
3.3.2 对胎儿及婴儿的危害本病易引起早产、死胎、死产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿死亡等使围生儿死亡率增加，本组围生儿死亡率为31%，远远高于同期的围生儿死亡率。
3.4 治疗分析
目前，胎盘早剥的处理热点在于分娩方式的选择、期待治疗的可行性和子宫切除的适应证。当确诊为胎盘早剥，除积极纠正一般情况，预防并发症外，应尽快结束分娩。一般认为短时间内能经阴道分娩者，可行人工破膜，降低宫腔内的压力，静滴催产素。若产程进展顺利，多可经阴道分娩。本组经阴道分娩率达57.1%。反之，如产妇出血多，症状及体征严重，无法于短时间内经阴道分娩者，宜迅速行剖宫产术，以防病情进一步加重。本组失血量≥1 500 ml者均行剖宫产术。但对于胎盘早剥引起的产后大出血、DIC、子宫胎盘卒中是否切除子宫，应持慎重态度，尤其对无存活孩子的年轻妇女。子宫切除术仅适用于经多种措施积极处理后，子宫持续不收缩，出血多且不凝，为预防和治疗DIC时，一般行阴道上子宫切除术，保留双侧附件[4-6]。本组有2例未育妇女重度胎盘早剥剖宫取胎术后，发生产后大出血，经按摩子宫效果不佳，后经结扎双侧髂内动脉血止，保留了该患者的生育能力。
严兆华等[7]认为，若胎儿已死宫内，如行剖宫产术对再次妊娠不利，可在宫颈上注射阿托品，徒手进入宫腔取胎盘和胎儿。此法并不比剖宫产引起的出血多，同时可减少宫腔或腹腔感染机会。董金林等[8]认为对胎盘早剥的某些患者如胎龄小、无急症症状、胎儿情况良好者，可采取期待疗法，以争取阴道分娩的机会，增加早产儿的孕龄，减少早产儿的死亡率。我院也对7例轻型胎盘早剥的病例进行期待治疗 ......
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