妊娠期肝内胆汁淤积82例临床体会
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[摘要] 目的：探讨妊娠期肝内胆汁淤积，患者血清中胆酸(TBA)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)对胎儿及其预后的影响。方法：回顾性分析2004年9月~2006年9月本院收治的82例ICP病例，分析TBA、ALT、AST与皮肤瘙痒、污染、阿氏评分、早产出生率三项的关系。结果：TBA、AST、ALT值越高，发生胎儿宫内窘迫、羊水污染及早产率越高，围生儿预后愈差。结论：血清TBA、ALT的高低直接反映ICP的严重程度。
[关键词] 妊娠期胆汁淤积；胆酸；羊水污染；阿氏评分
[中图分类号] R714.255[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)02(a)-021-02
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是指妊娠期中、晚期以皮肤瘙痒、胆酸升高和黄疸为特征的疾病，主要对胎儿造成不良影响，可致早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、产后出血等并发症，增加了围生儿病率和死亡率。孕妇本身无明显不良预后，现将我院2004年9月～2006年10月收治的82例ICP总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料
82例ICP患者中平均年龄为26.2(21～33)岁，平均孕龄36.4(31～39)周，其中，单胎75例，双胎7例，初产妇78例，经产妇4例，占同期住院分娩的4.8%。
1.2诊断标准
①妊娠期出现全身皮肤瘙痒和(或)伴有不同程度黄疸，无明显消化道症状，排除皮肤疾病；②孕前或孕早期肝功能正常，发病后出现肝功能异常，尤其是血清胆汁酸的升高，并排除如病毒性肝炎等相关疾病；③分娩后所有症状、体征及异常生化在产后短期内恢复正常。
1.3方法
所有患者入院后常规抽血查肝功能、TBA，根据其结果将TBA分为两组：T1和T2组，T1组20～40 μmol/L 36例，(正常值0～10 μmol/L，<20 μmol/L未在本病例中)；T2组>40 μmol/L 46例。两组均有不同程度皮肤瘙痒，T1组为(34.3±21)周，T2组为(32.4±3.9)周，但无统计学意义，P>0.05。根据孕龄、症状、TBA值予以地塞米松、丹参、维生素K、能量合剂等对症、支持治疗。住院治疗期间监测胎心音、NST、羊水指数等变化，及时终止妊娠。
2结果
2.1妊娠结局及围生儿情况
82例ICP患者中，经阴道分娩11例，占13.4%，其中，经产妇4例；剖宫产71例，占86.6%；早产14例，占17.1%。其中，双胎早产3例，羊水污染31例，占37.8%；新生儿窒息18例，无围生儿死亡。
2.2血清TBA、ALT与羊水污染程度、阿氏评分的关系
将羊水性状按污染程度分度[1]，与相应的TBA、ALT、AST比较，31例羊水污染中，T1组发生羊水污染10例，T2组21例。TBA>40 μmol/L，ALT>150 U/L时羊水Ⅱ～Ⅲ度污染18例，新生儿窒息13例。其结果显示TBA、ALT值越高，羊水污染的程度越大，发生胎儿宫内窘迫可能性越大，见表1。
表1 TBA与羊水污染、阿氏评分关系(例)
3讨论
3.1 ICP是妊娠合并症之一
ICP主要危及胎儿，引起胎儿宫内窘迫、羊水污染、早产、新生儿窒息和围生儿死亡等，对母体危害主要是产后出血，其远期危害并不大，其原因尚不清楚，可能与雌激素、遗传及环境因素有关[1]。
3.2 ICP的早期诊断
ICP的早期诊断十分重要，高度重视产前检查和相关辅助检查。
3.2.1皮肤瘙痒是ICP患者最早出现的自觉症状，因此从孕中期开始每次产前检查均详细询问有无瘙痒症状是早期发现ICP从而作出正确处理、降低围生儿死亡率的关键[2]。
3.2.2 ICP患者TBA显著增高，可达正常100倍左右[1]，且出现改变的时间早于皮肤瘙痒和其他实验室改变，是诊断ICP最敏感的指标。其值越高，病情越严重，羊水污染、胎儿宫内窘迫发生率越高。可能由于高胆酸血症可引起胎盘绒毛表面的血管明显收缩、痉挛，血管阻力增加，胎盘血流量减少，致氧交换及胎儿灌注急剧减少，引起胎儿宫内窘迫[3]。同时，80%的ICP患者AST、ACT轻、中度增高，个别可达10倍，血清ALT也是ICP的敏感指标，其灵敏度仅次于血清TBA[4]。
3.3 ICP的治疗
目的是缓解症状，恢复肝功能，降低胆酸浓度，从而减少并发症。本文82例ICP患者入院确诊后予以积极处理，包括监测胎心音变化，促胎肺成熟，改善胎盘循环，加速胆酸排泄，NST试验；药物治疗包括地塞米松、丹参、维生素K、能量合剂等。药物对治疗有切实作用。对合并有妊娠高血压疾病、糖尿病、胎儿生长受限患者更应住院至分娩。本文无一例围生儿死亡，与我院对本病引起足够重视，并积极干预有关。
3.4 ICP患者的分娩时机及方式选择
本文82例ICP患者中，阴道分娩11例，其中，经产妇4例，双胎早产2例。由于ICP患者消化道内胆汁酸的沉积影响维生素K族的吸收，而经阴道分娩有可能因产道挤压而增加新生儿颅内出血的危险，且由于胆盐沉积于胎膜绒毛膜板，使胎盘绒毛间隙狭窄，宫缩时，由于胎盘灌注不足，使胎儿处于急性低氧状态 ......
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