糖尿病足患者43例临床分析
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[摘要] 目的：总结分析糖尿病足的综合治疗效果。方法：对2006～2008年收治的43例符合WHO 1999年糖尿病诊断标准的2型糖尿病并糖尿病足患者采取控制血糖、抗感染、改善微循环、营养神经、营养支持等全身治疗及局部处理、手术和自体外周血干细胞移植术等综合措施。结果：43例患者中，治愈21例，占48.8%；好转15例，占34.9%；无效7例，占16.3%。结论：对糖尿病足患者采用综合治疗措施临床效果满意；而糖尿病足的日常护理及微小创伤的预防对减少糖尿病足的发生亦极为重要。
[关键词] 糖尿病足；综合治疗；分析
[中图分类号] R587.1[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)02(a)-026-02
糖尿病足是糖尿病常见并发症，也是患者致残的重要原因。近年来，随着糖尿病患病率的增加，糖尿病足患者也逐年增加。2006年3月～2008年6月，我科共诊治糖尿病足患者43例，现就其临床资料分析总结如下：
1资料与方法
1.1临床资料
根据WHO 1999年糖尿病诊断标准确诊的2型糖尿病并糖尿病足患者43例，男28例，女15例；年龄41～78岁，平均63.1岁；病程5～27年，平均13.4年；空腹血糖7.9～22.3 mmol/L，平均(14.9±6.7) mmol/L，餐后2 h血糖13.3～30.6 mmol/L，平均(22.7±6.1) mmol/L，HbA1c 7.5%～14.8%，平均(10.7±3.0)%；其中，合并周围神经病变38例，视网膜病变24例，肾脏病变21例，冠心病14例，脑梗死12例，酮症酸中毒1例。依据糖尿病足Wagner分级标准[1]，0级(有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡)0例、1级(皮肤浅表溃疡，临床上无感染)9例，2级(较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染)18例，3级(深度感染，伴有骨组织病变或脓肿)8例，4级(趾、足跟或前足背局限性坏疽)5例，5级(全足坏疽)3例。
1.2治疗
采取综合治疗措施。
1.2.1一般治疗控制饮食，超重者减轻体重，指导患者学会自我护理，限制足部活动，抬高患肢。
1.2.2全身治疗①积极控制血糖。短期内应用胰岛素泵控制血糖在理想标准(诺和锐基础量按12～20 U/24 h开始，分4～5个时间段而胰岛素剂量不同，三餐前大剂量从14～20 U开始)，然后选择人胰岛素诺和灵30R或50R皮下注射，尽量使血糖控制在空腹血糖<7 mmol/L、餐后2 h血糖<8 mmol/L的范围。②抗感染。选择广谱抗菌素如头孢西丁那2.0 g或头孢吡肟1.5 g加入0.9% NaCl溶液100 ml中静脉滴注，2 次/d，然后据局部渗出物细菌培养及药敏试验结果调整抗菌素，亦可加用抗厌氧菌药物如替硝唑0.4 g静脉滴注，2 次/d。③改善微循环和抗凝治疗。选用血管活性药物如前列地尔10 μg加入0.9% NaCl溶液10 ml中静脉注射，1 次/d或丁咯地尔0.2 g加入0.9% NaCl溶液250 ml中静脉滴注，1 次/d或阿魏酸钠0.3 g加入0.9% NaCl溶液250 ml中静脉滴注1次/d，以扩张血管改善微循环；同时予阿司匹林0.1 g口服1 次/d，以抗血小板凝聚。④营养神经。予甲钴铵500 μg加入0.9% NaCl溶液4 ml，1次/d，或维生素B1 100 mg、维生素B12 0.5 mg肌注，1 次/d。⑤其他辅助治疗。如调脂、纠正高血压，使患者尽可能短时间达标；予能量合剂、辅酶、清蛋白等增强免疫力及营养支持治疗。
1.2.3局部处理根据足溃疡坏疽性质和轻重程度局部分级处理，多采取蚕食方法；适时清除局部坏死组织、消毒、用生理盐水冲洗、药物湿敷；有水疱者用无菌注射器抽吸疱液并用碘伏消毒后加压包扎。
1.2.4手术治疗对保守治疗无效者予外科截趾或截肢治疗。
1.2.5自体外周血干细胞移植术采集患者自体外周血干细胞(治疗前予rhG-CSF 450～600 μg/d静注进行外周血干细胞动员3～5 d，同时予低分子肝素钙0.5万U，2次/d静注以预防血栓，然后应用血细胞分离机采集干细胞，总量为80～130 ml，配成干细胞悬液)于下肢缺血肌肉处局部注射并联合下肢动脉腔内移植。
1.3疗效判定标准
治愈：临床症状消失，溃疡创面完全愈合；好转：临床症状好转，创面分泌物减少，坏死组织已消除，部分肉芽新生，创面显著缩小；无效：临床症状无改变，创面分泌物无减少，创面无缩小，局部无变化或恶化。
2结果
本组43例患者中，治愈21例，占48.8%；好转15例，占34.9%；无效7例，占16.3%。Wagner各级别患者的临床结果见表1。
表1 43例糖尿病足患者治疗结果(例)
3讨论
糖尿病足患者的自然临床病变过程预后不佳，既可引起患者生活质量下降，又能造成巨大的经济和社会负担。据统计，在非创伤性截肢中，糖尿病足患者占50%以上，而糖尿病足截肢患者中约85%以上是因为足溃疡恶化导致深部感染或坏疽所致[2]。
糖尿病足病变的主要原因是周围神经病变和大、小、微血管病变及各种损伤合并感染所致，其病理生理基础是代谢紊乱、高血糖及高血脂、高糖蛋白及其他致病因子和诱发因素引起的，包括：①血高凝状态及血液流变学改变所造成的血管壁内皮损伤、动脉内膜平滑肌增殖，进而促使动脉粥样硬化形成与发展，导致血管腔狭窄、血栓形成，造成肢端组织缺血、低氧[3]。②周围神经细胞的轴突、鞘膜结构和功能改变致神经损伤，如感觉神经病变使患者对外部损伤感觉迟钝或消失，对发生的足部病变难以早期发现；运动神经病变引起足内肌肉萎缩，肌肉间张力不平衡，足部结构破坏，从而导致着力点改变；而植物神经损伤后皮肤汗液分泌缺乏，皮肤干燥皲裂易受感染从而造成足溃疡。③微血管病变存在时，由外伤、感染引起的轻微水肿可致已有病变的末端动脉闭塞而致坏疽[4]。
本文结果显示，我科采取的综合治疗方法临床效果良好。我们的体会是：改善全身状况包括血糖、血脂、血压、营养状态，早期、足量、广谱抗生素的应用是治疗糖尿病足的基础和必要条件；治疗中同时予以改善循环、抗凝溶栓、营养神经等全身治疗，并针对局部伤口及时切开引流、适时清创和适度的促进肉芽生长，能够最后达到良好的溃疡修复的目的；近几年我科开展的自体外周血干细胞经皮动脉腔内联合缺血部位肌肉注射治疗缺血性糖尿病足的方法，发挥了干细胞具有高度增殖和分化体内各种细胞的潜能，可促进局部血管生成[5]，临床上取得了良好的短期疗效，但其远期效果还需进一步随访。临床中我们观察到，综合治疗的效果与Wagner分级有相关性，1级患者的治愈好转率高，而5级患者预后差，需采取截肢手术治疗。
观察本组患者我们发现，糖尿病足患者的足溃疡主要是由微小的创伤引起，而发生足部溃疡的诱因包括烫伤、搔抓及外伤等，如修剪指甲不当、脚癣感染、水疱破溃合并感染、鞋袜不合适、鞋内异物、皮肤皲裂、长期卧床局部压迫等，因此提示临床医生，糖尿病足患者预防微小创伤极为重要，治疗中除严格控制血糖、加强患者自我血糖监测、调脂降压、戒烟外 ......
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