雷贝拉唑奥美拉唑治疗难治性溃疡胃镜下近期疗效对比观察
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[摘要] 目的：通过雷贝拉唑与奥美拉唑对难治性溃疡治疗的胃镜下对比观察，了解新一代质子泵抑制剂对难治性溃疡的治疗价值。方法：将符合入选条件胃镜检查诊断为活动性难治性溃疡(无论症状如何)的患者随机分成两组，即雷贝拉唑治疗组与奥美拉唑对照组。两组均用四联根除HP法进行药物治疗，治疗前与治疗14 d后分别记录胃镜下溃疡面大小及分期，并对其治疗前后变化进行评价。结果：雷贝拉唑组总有效率为82.2%，奥美拉唑组为48.9%，两组总有效率差异有显著性(P=0.001 9)。结论：新一代质子泵抑制剂雷贝拉唑在治疗难治性溃疡上有非常好的前景，如应用早期PPIS治疗效果不佳时，不妨改用雷贝拉唑治疗。
[关键词] 雷贝拉唑；奥美拉唑；难治性溃疡；胃镜观察
[中图分类号] R573.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)02(a)-055-02
质子泵抑制剂(PPIS)被公认为目前治疗酸相关性疾病最有效的药物。雷贝拉唑是新一代PPIS，比早期PPIS发挥作用更强更快，不依赖细胞色素P450 2C19(CYP2C19)代谢，治疗酸相关性疾病无明显个体差异。本文对2003年12月～2006年1月及2008年1～6月我院以雷贝拉唑与奥美拉唑治疗90例难治性溃疡的近期疗效在胃镜下进行对比观察，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
将2003年12月～2006年1月及2008年1～6月在我科住院的90例符合入选条件的患者随机分为雷贝拉唑组和奥美拉唑组各45例，其中，男63例，女27例；年龄最大78岁，最小21岁，平均46.3岁；病程最长38年，最短1年，平均6.3年。两组在年龄、性别、病状、体征、溃疡分布、大小等方面比较均无显著性差异(P>0.05)，见表1。
1.2入选条件
①全部病例均经胃镜(OLYMPUS GIF-V型)确诊，直径在1 cm以上活动性溃疡，病检无恶变，HP(+)，而无论症状如何；②过去应用过H2RAS或PPIS治疗一定时间[十二指肠溃疡(DU)：H2RAS 2个月或PPIS 6周；胃溃疡(GU)：H2RAS 3个月或PPIS 8周]仍未愈合者即所谓的难治性溃疡[1]；③治疗前1周内未使用H2RAS、PPIS、抗菌剂及铋剂；④无幽门梗阻及胃肠手术史、无药物过敏史；⑤无严重心、肺、肝、肾功能不全。
1.3方法
第一组45例，治疗药物：雷贝拉唑(安斯菲，成都迪康制药公司生产)20 mg，早晚各服1次；果胶铋150 mg，3 次/d；阿莫西林1.0 g，2 次/d；诺邦(克拉霉素缓释片)0.5 g，1 次/d；疗程14 d。第二组45例，治疗药物：奥美拉唑(阿斯特拉，无锡制药有限公司生产)20 mg，早晚各服1次；果胶铋150 mg，3 次/d；阿莫西林1.0 g，2 次/d；诺邦(克拉霉素缓释片)0.5 g，1 次/d；疗程14 d。胃镜观察：每例治疗前及治疗14 d后，分别做胃镜检查，均在胃窦部取黏膜做HP检测并记录溃疡面大小、分期。治疗期间避免服用可能影响雷贝拉唑和奥美拉唑疗效的其他药物，治疗前后化验三大常规，肝肾功能，心肌酶等。
1.4胃镜下疗效评价
①显效：溃疡面缩小1/2以上，且由A1转变为H2或A2转为S1；②有效：溃疡面缩小1/3以上，且由A1转为H1或A2转为H2；③一般：溃疡面有缩小，但小于1/3原溃疡面，且由A1转为A2或A2转为H1；④无效：溃疡面无缩小或反而增大，分期无明显改善。如有两个以上溃疡以无效计。
1.5统计学方法
采用PEMS 3.1版软件进行统计处理与分析。计数资料采用χ2检验。
2结果
两组对难治性溃疡的治疗：雷贝拉唑组显效率为46.66%，有效率为35.55%，总有效率为82.20%；奥美拉唑组显效率为26.66%，有效率为22.20%，总有效率为48.90%。两组总有效率差异有显著性(χ2=9.644 6，P<0.01)。两组治疗效果均呈现十二指肠溃疡>复合性溃疡>胃溃疡。对HP清除率雷贝拉唑组为97.5%，奥美拉唑组为94.7%，两组无差异(P>0.05)。两组病例均未发现明显毒副作用，治疗前后三大常规、肝肾功能、心肌酶均无明显变化。两组治疗14 d后胃镜下疗效评价见表2。
表2 两组胃镜下疗效比较(例)
3讨论
PPIS是目前治疗酸相关性疾病的最有效药物，本实验选择难治性溃疡均经过2～3个月的治疗，有相当一部分患者已规律或不规律服用过奥美拉唑类制剂，而这些患者中可能部分存在CYP2 C19基因的多态性。雷贝拉唑代谢主要通过非酶降解，仅少量通过CYP2 C19代谢[2]，故其清除受CYP2 C19基因多态性影响较小，因而在不同CYP2 C19基因个体中雷贝拉唑抑酸作用相对稳定。奥美拉唑主要通过CYP2 C19代谢，故受此酶影响大，在CYP2 C19强代谢型人群中治疗作用会降低。在亚洲人中，CYP2 C19强代谢型超过15%，这可能是奥美拉唑与雷贝拉唑治疗难治性溃疡差异的主要原因[3]。
HP感染在消化性溃疡发病中占有主要地位。雷贝拉唑能较奥美拉唑更快更持久提高胃内pH值，从而抑制幽门螺旋杆菌生长。另外雷贝拉唑在体外显示了比奥美拉唑更强的抗HP活性，可在几个位点直接攻击HP，并且竞争性地、不可逆地抑制HP的脲酶[3]。雷贝拉唑的非酶依赖性代谢可使其与其他药物的相互作用减少[4]，如雷贝拉唑和阿莫西林合用，在体外没有显示任何联合效应，但阿莫西林和雷贝拉唑的代谢产物硫醚合用，则减少其各自使用时的抑菌浓度[5]，奥美拉唑无此作用。但本实验中雷贝拉唑与奥美拉唑HP根除率无显著差异。
另外，本实验中雷贝拉唑治疗十二指肠溃疡效果好，这可能与难治性溃疡患者并发黏膜非典型增生和肠腺化生有很大关系。本实验治疗效果欠佳者雷贝拉唑3例，奥美拉唑7例均为胃溃疡并不同程度的黏膜非典型增生或肠腺化生，该类患者可考虑手术治疗。
尽管雷贝拉唑对难治性溃疡有较理想的近期有效率，但不能代替治愈率。根据消化性溃疡的治愈标准，一是临床症状消失；二是X线钡餐检查龛影消失胃镜检查溃疡愈合进入瘢痕期[6]。由于溃疡的严重程度与临床症状往往不是正相关，X线钡餐检查也存在诸多不确定性，内镜观察才是消化性溃疡病变比较真实的反应。严格讲溃疡愈合应以病理组织学为依据，如红色瘢痕期患者放弃PPLS的维持治疗就容易复发。本文在14 d的标准治疗后仍分别服用雷贝拉唑20 mg，早晨一次空服；奥美拉唑20 mg，早晨一次空腹服用，维持治疗2个月。雷贝拉唑有26例复查胃镜，20例溃疡面转为S1或S2期，2例明显好转，4例无效，治愈率为76.9%；奥美拉唑组30例复查胃镜，21例溃疡面转为S1或S2期 ......
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