彩超诊断小儿肠套叠的价值
[摘要] 目的：探讨超声检查对小儿肠套叠的诊断价值以及临床意义。方法：选择本院2002～2008年的住院病例40例，回顾性分析其二维超声及彩色多普勒超声表现，以上病例均经临床证实。结果：小儿肠套叠在低频超声、高频超声、彩色多普勒超声以及不同切面下均有较特异的超声表现，其中彩色多普勒超声下动脉血流峰值流速Vs为14.6～34.8 cm，RI为0.48～0.88。结论：超声诊断小儿肠套叠具有较高的特异性，是目前首选的影像学检查方法。
[关键词] 儿童；肠套叠；彩超诊断；误诊
[中图分类号]R445.1 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2009)02(a)-062-02
肠套叠是小儿特别是婴儿期最常见急腹症之一，为伴有肠系膜结构的肠管套入相连接的的另一段肠腔内所致。本文就经过空气灌肠复位及手术治疗的40例小儿肠套叠的彩超图像进行分析，探讨彩超对肠套叠的诊断价值及临床意义。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组肠套叠40例，均系小儿外科住院病例，年龄2个月～5岁，男29例，女11例，因阵发性哭闹，表现为阵发性烦躁和哭闹29例； 间歇性腹痛，红果酱样血便17例； 腹泻8例；肛诊引出大便7例。发病至就诊时间为3～72 h，腹部触及腊肠样包块者21例(51%)，未触及包块者19例(49%)。初诊误诊为痢疾的3例，误诊为肠梗阻2例。
1.2 使用仪器及探查方法
采用GE-Vivid7及美国ATL超9HDI+ESP，凸阵探头(3.5～5.0 MHz)及高频线阵探头(5～10 MHz)。患儿取仰卧位，先应用凸阵探头对患儿全腹部进行初步扫查，重点观察右下腹回盲部等套叠易发生部位，根据探头压痛点、有无异常包块、肠管扩张及肠间隙积液等超声表现确定感兴趣区，然后切换高频探头，对可疑包块做纵、横、斜等各种不同切面进行扫查，停帧观察并仔细测量肿物长度，套鞘到内筒的厚度，估计肠壁水肿程度，查找有无肿大淋巴结，肿块近端肠管有无扩张、积液征象，肠管蠕动情况，然后用彩色多普勒显像(CDFI)寻找套入的肠系膜动脉的血流信号及肠腔内液气的流动信号，采用低流速设置，选择彩色速度标尺2～24 cm/s，壁滤波50 kHz，取样容积2 mm，声束与血流方向夹角尽量减小(应小于60°)，先宏观观察套叠肿块内血流信号的稀疏或丰富程度，在显示血流的彩色信号部位采用PW多普勒取样，测量血流峰值流速Vs，阻力指数RI。
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2 结果
40例肠套叠均经空气灌肠复位或手术治疗证实。二维声像图特点：①低频条件下多表现为混少量不规则液性暗区，其近端肠管多有扩张，并可见其内来回波动的肠内容物回声。②高频条件下，肿块短轴切面呈“同心圆征”或、“靶环征、”，中心呈强回声或混合性回声，外围以多层环形强弱回声交替环绕。本文测量外圆最大直径6.8 cm，最小直径1.9 cm，中心圆最大直径3.9 cm，最小直径1.3 cm。③肿块纵向扫查呈“套筒征”，表现为对称的高低相间回声的多层平行结构，与上面“同心圆征”相对应。④斜切面呈“假肾征”。⑤彩色多普勒超声下，部分病例动脉血流峰值流速、阻力指数无明显改变，部分病例被套肠段肠系膜血流明显减少，仅见一两处星点状血流信号甚至无血流信号(3例)，阻力指数增高。测量其动脉血流峰值流速Vs为14.6～34.8 cm，RI 0.48～0.88。以上病例均经临床灌肠复位治疗或手术治疗得到证实。
3 讨论
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3.1 肠套叠的发病原因
肠套叠系一部分肠管及其系膜套入相邻的肠管之中，为婴幼儿常见的急腹症。好发年龄多在2岁以下，4～10个月最为常见。男孩发病率较高，男女之比为3∶1。婴幼儿肠套叠几乎均为原发性，原发性肠套叠病因至今尚未完全明了，可能与病毒感染、胃肠蠕动紊乱以及婴幼儿肠系膜功能发育不够完善有关系[1]。肠套叠临床主要表现为阵发性腹痛呕吐、果酱样便以及腹部包块等，二维超声及彩色多普勒检查为其临床诊断、鉴别诊断及治疗方法选择提供了新的检测措施。
3.2 肠套叠二维声像图特点
包括：①低频条件下多表现为混合性包块，周围可伴有少量不规则液性暗区，其近端肠管多有扩张，并可见其内有来回波动的肠内容物回声，有时其周围可见肿大的淋巴结回声。②高频条件下，肿块短轴切面呈“同心圆征”或“靶环征”。③肿块纵向扫查呈“套筒征”，远端肠壁形成肿块外层的鞘套，中间的套入部为折入的肠管、肠系膜以及肠内容物组成。“同心圆征”、“靶环征”及“套筒征”被认为是肠套叠这一特殊的解剖结构下形成特异性的超声图像[2，3]。④斜切面呈“假肾征”，此需与肠道肿瘤相鉴别，“同心圆征”、“靶环征”及“套筒征”有助于鉴别诊断。彩色多普勒超声下， 31例动脉血流峰值流速小于30 cm/s，阻力指数低于0.7，6例被套肠段肠系膜血流明显减少，仅见一两处星点状血流信号甚至无血流信号，阻力指数增高，测量其动脉血流峰值流速最高达34.8 cm/s，阻力指数最高达0.88。以上变化反应了肠套叠发展过程中血流动力学的变化特征。在疾病早期，由于套入内容物少，相应组织水肿较轻，组织间压力小，血流动力学方面受影响变化相对较小，其血流峰值流速及阻力指数无明显变化，但随着病情进展，套入内容物越来越多，水肿加剧，肠壁肌肉痉挛，组织间压力增大，肠系膜静脉回流受阻，其血流峰值流速及阻力指数也相应增高，血液循环障碍，进而发生缺血坏死。肠套叠发生不同阶段，其治疗方案选择也不尽相同。当早期肠管充血水肿，“同心圆”征中的弱回声层比例宽，套叠部位血流信号无明显改变，动脉血峰值流速可小于30 cm/s，阻力指数小于0.8，适合空气灌肠复位或注水灌肠复位治疗，注水灌肠亦可在超声引导下进行，随着痉挛持续时间延长，肠壁动脉受压及痉挛，血液供应减少或断绝，可造成肠管坏死，此时可见腹腔内肠管间积液，肠管高度扩张，套叠部分血流信号稀疏或无血流，频谱显示动脉血峰值流速偏高，阻力指数大于0.8，需及时手术复位治疗[4]。本组3例病例，彩色多普勒超声显示血流信号稀少或无血流信号，阻力指数均高于0.8，手术结果表明，2例肠管明显肿胀，周围积液形成，呈暗红色，质地僵硬，温盐水纱布热敷后方恢复血运，另一例则出现肠管坏死而行切除。本研究资料表明：超声诊断肠套叠特异性高，既可定位，又可定性，方法简便易行，无放射线对生长发育期小儿的损害。彩色多普勒超声检查不仅可明确肠套叠的诊断，还可了解套叠部位肠管壁的血运情况，判断肠管壁的缺血程度，指导治疗方案的选择，并可引导空气灌肠复位或注水灌肠复位，避免因治疗方法的不当延误手术时间而导致肠坏死，具有较高的临床诊断价值。
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3.3 小儿肠套叠的诊断治疗
阵发性哭闹(腹疼)、呕吐、便血和腹部肿块是肠套叠的4个主要症状。当4个主要症状都具备时，诊断是很容易的，但在早期，上述症状往往不全具备，只具备1～3个，此时询问病史至关重要，有阵发性哭闹或阵发性呻吟或烦躁不安时，就应首先考虑肠套叠。本组中11例只表现为阵发性呻吟或烦躁，而无典型的阵发性哭闹病史。在诊断不明确时，用空气灌肠做X线检查，既可作为诊断，又可起到治疗作用。肠套叠早期，采用空气灌肠复位多能成功[5，6]。本组中肠坏死4例，其中2例年龄为3月龄，另2例分别为6月龄和9月龄，说明年龄越小，肠坏死发生率越高，可能与年龄越小症状越不典型，发病确切时间不好确定有关。
[参考文献]
[1]王慕逖.儿科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000.259.
[2]韩新洪,袁华.高频结合彩色多普勒超声对小儿肠套叠的诊断意义[J].中国超声诊断杂志,2006,7(5):357-358.
, 百拇医药
[3]江涛,罗慧军,彭洪波,等. B超诊断小儿肠套叠的价值及其临床意义[J].中国超声诊断杂志,2000,1(1):206.
[4]赵忠,李振敏,戚胜杰,等.彩色多普勒超声在小儿肠套叠选择复位方式中的价值[J].中华超声影像学杂志,2001,10(4):225-227.
[5]佘亚雄.小儿外科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1997.
[6]金先庆,陈文龙,雷培云,等.小儿肠套叠血清胃泌素的测定观察[J].中华小儿外科杂志,2000,21(1):40-42.
(收稿日期：2008-09-25), 百拇医药(宋 萍)
[关键词] 儿童；肠套叠；彩超诊断；误诊
[中图分类号]R445.1 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2009)02(a)-062-02
肠套叠是小儿特别是婴儿期最常见急腹症之一，为伴有肠系膜结构的肠管套入相连接的的另一段肠腔内所致。本文就经过空气灌肠复位及手术治疗的40例小儿肠套叠的彩超图像进行分析，探讨彩超对肠套叠的诊断价值及临床意义。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组肠套叠40例，均系小儿外科住院病例，年龄2个月～5岁，男29例，女11例，因阵发性哭闹，表现为阵发性烦躁和哭闹29例； 间歇性腹痛，红果酱样血便17例； 腹泻8例；肛诊引出大便7例。发病至就诊时间为3～72 h，腹部触及腊肠样包块者21例(51%)，未触及包块者19例(49%)。初诊误诊为痢疾的3例，误诊为肠梗阻2例。
1.2 使用仪器及探查方法
采用GE-Vivid7及美国ATL超9HDI+ESP，凸阵探头(3.5～5.0 MHz)及高频线阵探头(5～10 MHz)。患儿取仰卧位，先应用凸阵探头对患儿全腹部进行初步扫查，重点观察右下腹回盲部等套叠易发生部位，根据探头压痛点、有无异常包块、肠管扩张及肠间隙积液等超声表现确定感兴趣区，然后切换高频探头，对可疑包块做纵、横、斜等各种不同切面进行扫查，停帧观察并仔细测量肿物长度，套鞘到内筒的厚度，估计肠壁水肿程度，查找有无肿大淋巴结，肿块近端肠管有无扩张、积液征象，肠管蠕动情况，然后用彩色多普勒显像(CDFI)寻找套入的肠系膜动脉的血流信号及肠腔内液气的流动信号，采用低流速设置，选择彩色速度标尺2～24 cm/s，壁滤波50 kHz，取样容积2 mm，声束与血流方向夹角尽量减小(应小于60°)，先宏观观察套叠肿块内血流信号的稀疏或丰富程度，在显示血流的彩色信号部位采用PW多普勒取样，测量血流峰值流速Vs，阻力指数RI。
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2 结果
40例肠套叠均经空气灌肠复位或手术治疗证实。二维声像图特点：①低频条件下多表现为混少量不规则液性暗区，其近端肠管多有扩张，并可见其内来回波动的肠内容物回声。②高频条件下，肿块短轴切面呈“同心圆征”或、“靶环征、”，中心呈强回声或混合性回声，外围以多层环形强弱回声交替环绕。本文测量外圆最大直径6.8 cm，最小直径1.9 cm，中心圆最大直径3.9 cm，最小直径1.3 cm。③肿块纵向扫查呈“套筒征”，表现为对称的高低相间回声的多层平行结构，与上面“同心圆征”相对应。④斜切面呈“假肾征”。⑤彩色多普勒超声下，部分病例动脉血流峰值流速、阻力指数无明显改变，部分病例被套肠段肠系膜血流明显减少，仅见一两处星点状血流信号甚至无血流信号(3例)，阻力指数增高。测量其动脉血流峰值流速Vs为14.6～34.8 cm，RI 0.48～0.88。以上病例均经临床灌肠复位治疗或手术治疗得到证实。
3 讨论
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3.1 肠套叠的发病原因
肠套叠系一部分肠管及其系膜套入相邻的肠管之中，为婴幼儿常见的急腹症。好发年龄多在2岁以下，4～10个月最为常见。男孩发病率较高，男女之比为3∶1。婴幼儿肠套叠几乎均为原发性，原发性肠套叠病因至今尚未完全明了，可能与病毒感染、胃肠蠕动紊乱以及婴幼儿肠系膜功能发育不够完善有关系[1]。肠套叠临床主要表现为阵发性腹痛呕吐、果酱样便以及腹部包块等，二维超声及彩色多普勒检查为其临床诊断、鉴别诊断及治疗方法选择提供了新的检测措施。
3.2 肠套叠二维声像图特点
包括：①低频条件下多表现为混合性包块，周围可伴有少量不规则液性暗区，其近端肠管多有扩张，并可见其内有来回波动的肠内容物回声，有时其周围可见肿大的淋巴结回声。②高频条件下，肿块短轴切面呈“同心圆征”或“靶环征”。③肿块纵向扫查呈“套筒征”，远端肠壁形成肿块外层的鞘套，中间的套入部为折入的肠管、肠系膜以及肠内容物组成。“同心圆征”、“靶环征”及“套筒征”被认为是肠套叠这一特殊的解剖结构下形成特异性的超声图像[2，3]。④斜切面呈“假肾征”，此需与肠道肿瘤相鉴别，“同心圆征”、“靶环征”及“套筒征”有助于鉴别诊断。彩色多普勒超声下， 31例动脉血流峰值流速小于30 cm/s，阻力指数低于0.7，6例被套肠段肠系膜血流明显减少，仅见一两处星点状血流信号甚至无血流信号，阻力指数增高，测量其动脉血流峰值流速最高达34.8 cm/s，阻力指数最高达0.88。以上变化反应了肠套叠发展过程中血流动力学的变化特征。在疾病早期，由于套入内容物少，相应组织水肿较轻，组织间压力小，血流动力学方面受影响变化相对较小，其血流峰值流速及阻力指数无明显变化，但随着病情进展，套入内容物越来越多，水肿加剧，肠壁肌肉痉挛，组织间压力增大，肠系膜静脉回流受阻，其血流峰值流速及阻力指数也相应增高，血液循环障碍，进而发生缺血坏死。肠套叠发生不同阶段，其治疗方案选择也不尽相同。当早期肠管充血水肿，“同心圆”征中的弱回声层比例宽，套叠部位血流信号无明显改变，动脉血峰值流速可小于30 cm/s，阻力指数小于0.8，适合空气灌肠复位或注水灌肠复位治疗，注水灌肠亦可在超声引导下进行，随着痉挛持续时间延长，肠壁动脉受压及痉挛，血液供应减少或断绝，可造成肠管坏死，此时可见腹腔内肠管间积液，肠管高度扩张，套叠部分血流信号稀疏或无血流，频谱显示动脉血峰值流速偏高，阻力指数大于0.8，需及时手术复位治疗[4]。本组3例病例，彩色多普勒超声显示血流信号稀少或无血流信号，阻力指数均高于0.8，手术结果表明，2例肠管明显肿胀，周围积液形成，呈暗红色，质地僵硬，温盐水纱布热敷后方恢复血运，另一例则出现肠管坏死而行切除。本研究资料表明：超声诊断肠套叠特异性高，既可定位，又可定性，方法简便易行，无放射线对生长发育期小儿的损害。彩色多普勒超声检查不仅可明确肠套叠的诊断，还可了解套叠部位肠管壁的血运情况，判断肠管壁的缺血程度，指导治疗方案的选择，并可引导空气灌肠复位或注水灌肠复位，避免因治疗方法的不当延误手术时间而导致肠坏死，具有较高的临床诊断价值。
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3.3 小儿肠套叠的诊断治疗
阵发性哭闹(腹疼)、呕吐、便血和腹部肿块是肠套叠的4个主要症状。当4个主要症状都具备时，诊断是很容易的，但在早期，上述症状往往不全具备，只具备1～3个，此时询问病史至关重要，有阵发性哭闹或阵发性呻吟或烦躁不安时，就应首先考虑肠套叠。本组中11例只表现为阵发性呻吟或烦躁，而无典型的阵发性哭闹病史。在诊断不明确时，用空气灌肠做X线检查，既可作为诊断，又可起到治疗作用。肠套叠早期，采用空气灌肠复位多能成功[5，6]。本组中肠坏死4例，其中2例年龄为3月龄，另2例分别为6月龄和9月龄，说明年龄越小，肠坏死发生率越高，可能与年龄越小症状越不典型，发病确切时间不好确定有关。
[参考文献]
[1]王慕逖.儿科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000.259.
[2]韩新洪,袁华.高频结合彩色多普勒超声对小儿肠套叠的诊断意义[J].中国超声诊断杂志,2006,7(5):357-358.
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[3]江涛,罗慧军,彭洪波,等. B超诊断小儿肠套叠的价值及其临床意义[J].中国超声诊断杂志,2000,1(1):206.
[4]赵忠,李振敏,戚胜杰,等.彩色多普勒超声在小儿肠套叠选择复位方式中的价值[J].中华超声影像学杂志,2001,10(4):225-227.
[5]佘亚雄.小儿外科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1997.
[6]金先庆,陈文龙,雷培云,等.小儿肠套叠血清胃泌素的测定观察[J].中华小儿外科杂志,2000,21(1):40-42.
(收稿日期：2008-09-25), 百拇医药(宋 萍)