新生儿379例死亡因素分析
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[摘要]目的：观察不同时段新生儿病死率和死亡原因的变化，以提高预防及诊疗水平。方法：将1998年5月-2008年5月死亡的住院新生儿379例按时间段分为两组，A组(1998年5月-2003年5月183例)和B组(2003年6月-2008年5月196例)，分析两组活产新生儿病死率、死亡原因和死亡与原发病、日龄的关系及变化。结果：A组与B组比较。B组病死率、硬肿发生率、窒息发生率均有下降。但早产儿出生率升高，死亡日龄高峰为≤72h，死亡原因主要是早产儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、肺出血、早产儿脑出血和感染。高危因素变化为早产和先天畸形增加，窒息、硬肿发生率下降。结论：预防先天畸形及早产、窒息，做好气道管理，正确应用氧疗，积极推广肺表面活性物质的应用，合理使用呼吸机，积极保暖，严格的消毒隔离措施和输液泵静脉营养的应用，是降低死亡率的关键。
[关键词]新生儿；病死率；高危因素
[中图分类号]R195.4 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)02(c)-117-03
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1998年5月-2008年5月在本院出生新生儿共65021例，死亡379例。病死率为5.83‰，现将死亡病例的临床资料进行回顾整理，分析死亡相关因素。
1 资料与方法
1.1一般资料
本院新生儿监护室死亡的新生儿379例中，男284例，女95例，男：女为3:1；年龄最小50 min，最大19d；早产儿309例，足月儿57例，过期产儿13例；体重<1.00kg109例，1.00-1.49kg136例，1.50-2.49 kg 52例，2.50-3.99 kg 65例，>4.00 kg 17例。合并畸形中体表畸形21例、先天性心脏病35例、先天腹裂2例、唐氏综合征5例、肠狭窄或闭锁2例，神经管畸形19例、泌尿系统畸形3例、食道闭锁7例、肛门闭锁3例。
1.2方法
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按死亡时间段将379例死亡新生儿分成A组(1998年5月-2003年5月183例)和B组(2003年6月-2008年5月196例)。分析两组死亡新生儿的病死率、死亡原因及其与原发病、日龄的关系，比较在两个时间段的变化。原发病和死亡原因以直接与死亡有关者计，不包括合并症。
1.3统计学方法
组间比较采用u检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1病死率、死亡与原发病的关系
A组183例，同期出生新生儿21 797例，病死率为8.4‰；B组196例，同期出生的新生儿43224例，病死率为4.5‰，两组比较差异有统计学意义(u＝5.56，P<0.05)。B组窒息发生率(2.2%)较A组(3.8%)明显下降，差异有统计学意义(u＝4.29，P<0.05)。B组重度硬肿发生率(0.1%)较A组(0.8%)明显下降，差异有统计学意义(u＝6.09，P<0.05)。先天畸形的发生率B组(5.3‰)较A组(3.2‰)高，但差异无统计学意义(u＝1.31，P>0.05)。
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两组死亡病例原发病的构成比见表1。B组肺出血、早产儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、严重感染、神经管畸形、重度硬肿、休克DIC、多脏器衰竭病死率较A组下降，两组间采用u检验，u值分别为5.54、2.66、3.81、8.99、3.01、2.56，均P<0.05，其余组间比较P>0.05。说明通过保暖措施的应用，肺表面活性物质的应用、静脉营养的开展和新生儿呼吸机的应用，使NRDS及重症患儿死亡率大幅度下降。
2.2死亡与胎龄、出生体重和多胎比较
28-32周、33-35周，B组死亡率明显下降，u检验得到u值分别为3.57、2.69，均P<0.05。体重小于1000 g的病死率B组明显下降(u＝2.93，P<0.05)。说明通过技术的提高，重症监护的开展，高危早产儿超低出生体重儿，死亡率有明显下降。见表2。
2.3死亡与日龄的关系
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死亡最高的人群为28-32周和超低出生体重儿。占到92.0%和93.9%，死亡时间集中分布于72h内。3-7d死亡以足月儿和过期产儿较多，主要是重度窒息和严重先天畸形。家长放弃治疗有关。7d后死亡的主要是感染性疾病，包括院外和院内感染，特别是使用呼吸机的早产儿，是感染的高危人群，占3.7%，使用时间过长，加重感染机会。见表3。
3 讨论
结果显示，B组的病死率较A组降低，与窒息发生率降低及抢救成功率的提高有关。B组窒息发生率的下降。与新法接生的普及、监护水平的提高有关。新生儿硬肿症常见原因是寒冷、窒息、感染、饥饿等，早产儿多发。近年来本院重视了产房、手术室和新生儿重症监护室等新生儿抢救过程的保暖，快速复温的熟练掌握，每1-2小时监测体温，确保患儿体温稳定。同时静脉营养的应用，降低了硬肿症的发生，减少肺出血，因而也降低病死率。A组新生儿死亡的两大高危因素是窒息和硬肿，随着窒息和硬肿发生率的下降，早产和先天畸形成高危因素，这是否与取消婚前检查、普遍的婚前性行为、频繁的人工流产、攀升的性病发生率致富内感染有关。应引起足够的重视。早产占整个新生儿死亡的80.5%(305/379)，较足月儿的死亡率高6.9倍。早产儿最为严重的并发症为呼吸窘迫综合征，近年来对可能早产的孕妇应用肾上腺皮质激素促进胎肺成熟，降低早产儿呼吸窘迫综合征的发生，正确的复苏技术，早产儿肺表面活性物质及早应用和呼吸机的使用，对降低死亡率及减少后遗症有较大的临床意义。畸形乃是当前围生儿死亡的重要原因。据统计，从事接触放射、化学物质、噪音等有害因素职业的孕妇其胎儿畸形发生率较高。近年来研究发现，临床常见的胎儿畸形，如神经管缺陷、先天性心脏病、内脏膨出、唇腭裂等均存在遗传因素。因此，加强孕前咨询工作，有计划地服用叶酸制剂，提高产前诊断水平，及时发现严重畸形终止妊娠。
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死亡日龄分布：新生儿的死亡高峰时间≤72 h，占87.3%，1周内死亡的占97.8%。多为早产儿NRDS及畸形儿家长放弃治疗。7d后死亡病例均死于败血症，新生儿败血症临床症状不典型，尤其是早产儿，往往仅表现为反应低下，少动少哭，面色灰暗，早期诊断非常重要。新生儿败血症特异诊断血培养需时长，假阴性率高(60%)，期待基因检测诊断和前降钙素等新生儿细菌感染的早期诊断手段能在基层医院推广使用，特别是全肠道外静脉营养和使用呼吸机的高危新生儿，是死亡的重点院内感染人群，一定要严密隔离和医护人员手消毒，防止抢救成功后造成7d后因感染而死，使家长难以接受，引起纠纷。
早产儿和窒息复苏后新生儿，死因肺出血最多(肺出血除临床表现外均经尸解证实)，近年肺出血减少的原因可能与下列因素有关：①重视保暖和静脉营养的应用，减少了硬肿症。②输液泵的应用，合理控制输液速度、输液量和液体张力。减少了充血性心衰的发生。③肺表面活性物质在呼吸窘迫综合征(RDS)、新生儿重症肺炎及胎粪吸入综合征的应用。
总之，新生儿是死亡的高危人群，我们基层儿科工作者，要和上级专家多加联系，特别危重的及时转诊，不断提高自己的综合救治水平，降低新生儿死亡率。, 百拇医药(王好典 员聪敏 李俊玲)