重度颅脑外伤合并休克的临床救治
[摘要]目的：总结重度颅脑外伤合并休克的综合治疗，并探讨对重度颅脑外伤合休克的l临床救治。方法：回顾性分析2001-2007年我院经急诊救治再入ICU收治重度颅脑外伤合并休克50例患者的临床资料，并对其综合治疗，特别是液体治疗方法进行总结。结果：本组生存39例，生存率为84.7%。按GOS评分，其中，植物生存4例，轻残24例，中残7例，重残4例。死亡11例，死亡原因：脑于功能衰竭9例，多器官功能衰竭2例。结论：积极寻找休克的原因，早期液体复苏，注意防治颅内高压，防止继发脑损伤是治疗的关键。
[关键词]重度；颅脑外伤；休克；液体复苏
[中图分类号]R742 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)02(c)-140-02
重度颅脑外伤急性期病理生理复杂，一旦合并休克，抢救治疗的措施可能矛盾，使救治者难以抉择；死亡率大大增加，使救治者望而退却。本文回顾性分析50例重度颅脑外伤合并休克患者救治和监护过程中的临床资料，旨在总结抢救治疗的策略，进一步提高抢救和治疗水平。
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1 资料与方法
1.1一般资料
选择经急诊救治再入我院ICU救治重度颅脑损伤患者50例。其中，男性31例，女性19例。年龄最大75岁，最小24岁，平均49.5岁。致伤原因：交通伤39例，坠落伤11例。伤后至就诊时间20 min-1.6h。
1.2临床资料
1.2.1颅脑伤情 人急诊室时依据病情进行Glasgow ComaScale(GCS)评分：本组为3-8分，平均(5.41±2.76)分，均符合重度颅脑损伤，其中，3-5分19例，6-8分31例。颅脑损伤类型：开放性颅脑损伤9例，闭合性颅脑损伤41例；诊断脑挫裂伤并血肿形成15例，脑内血肿17例，原发性脑干损伤5例，硬膜下或硬膜外血肿13例。其中，合并颅底骨折16例。蛛网膜下腔出血17例。
, 百拇医药 1.2.2颅脑外伤情本组50例中合并其他脏器损伤32例，其中，合并胸部外伤14例，腹部外伤15例，四肢外伤17例，两种以上部位伤16例。
1.2.3休克伤情所有患者入室时动脉收缩压均≤12 kPa。休克的病因初步分类为：颅底骨折致活动性出血4例。脑干功能衰竭6例，其他脏器损伤出血34例，其他6例。两种及两种以上复合因素27例。
1.3救治
急诊救治过程主要以扩容升压，防止低氧，明确主要诊断为主。扩容时液体选择主要为羟乙基淀粉130/0.4，个别患者使用7.5%的氯化钠溶液，目标为通过液体治疗使收缩压>12 kPa。本组17例患者急诊行气管插管和机械通气。所有患者均行CT检查，其中，头颅CT 50例，胸部CT 14例，腹部CT 9例。初步复苏和明确诊断后经多科会诊分别接受专科治疗。本组患者41例行开颅手术，12例行脾切除术，2例行肝修补术，14例行胸腔闭式引流术，其他12例。术后均入ICU病房。
, 百拇医药
2 结果
本组生存39例，生存率为84.7%。按GOS评分，其中，植物生存4例，轻残24例，中残7例，重残4例。死亡11例，死亡原因：脑干功能衰竭9例，多器官功能衰竭2例。
3 讨论
颅脑损伤后常发生继发性脑损伤，并对重度颅脑损伤的预后产生显著的影响。继发性脑损伤的因素众多，但是大量证据表明，低血压或低氧血症对颅脑损伤的影响更甚于其他因素，即使是单发阶段性低血压也会使患者的病死率增加50%，可见及时纠正颅脑损伤患者休克的重要性。
文献显示，闭合性颅脑损伤很少发生休克，有合并伤时休克的发生率为73.10%。本组资料显示，颅脑外伤合并休克的病因为颅底骨折致活动性出血4例。脑干功能衰竭6例，其他脏器损伤出血34例，其他6例，合并伤的发生率高达68%以上。因此，颅脑损伤患者一旦发生休克，应积极寻找合并伤的存在，为及时去除休克病因创造有利条件。我院急诊对于重度颅脑损伤合并休克的患者一般常规行胸腔、腹腔穿刺和重点部位的CT、B超检查，以积极有效地寻找病因。
, 百拇医药
休克患者液体复苏及扩容升压是贯穿休克治疗全过程中的重要措施。对于重度颅脑损伤合并休克的患者，液体的选择应首选高渗盐水，这样有利于扩容升压和减轻脑水肿，但高渗盐水需临时配制，受客观条件限制，应用不普及。本院在血原到来之前，一般使用羟乙基淀粉130/0.4，可达到较好的液体复苏作用，必要时适当选用平衡液，以克服单纯使用晶体液加重脑水肿之虑。在液体复苏时，我们同样遵循控制性液体治疗原则，控制血压使收缩压>12 kPa。但有文献表明，颅脑损伤患者由于脑水肿，收缩压应稳定在16KPa左右，才能维持有效的脑灌注压，而控制性液体治疗前瞻性研究时，颅脑损伤患者未人选。所以颅脑损伤患者控制性液体治疗的血压控制应根据患者的具体情况而定。在活动性出血得到控制之后，我们亦施行“控制性液体治疗”原则，使收缩压稳定在16 kPa左右，以防过度液体复苏加重脑水肿。值得大家重视的是，笔者认为一旦血压相对稳定，应及时给予脱水治疗，做到边补边脱边观察，边脱边补边观察。
颅脑外伤合并休克的患者呼吸功能的维持和循环功能的维持一样重要。文献指出，对于有呼吸和循环功能障碍的患者，应及早进行气管内插管和机械通气，以避免早期低氧血症和高碳酸血症。本组患者在术前17例急诊行气管插管和机械通气，术后常规机械通气，有效地防止了低氧血症的发生。
, 百拇医药
众所周知，创伤患者的第三个死亡高峰原因是多器官功能障碍和感染。重度颅脑外伤合并休克发生多器官功能衰竭的机制较为复杂，其发生及发展的本质基本相同。是全身自我破坏性的一个炎症反应过程。不同脏器的损伤都可导致其他器官功能的改变。重度颅脑外伤后由于中枢神经系统遭受严重打击，引起神经源性肺水肿、急性胃黏膜病变等并发症。本组资料因广泛脑挫裂伤，脑干损伤，硬膜外血肿及入院时GCS评分对多器官功能衰竭发生起重要因素。本组有9例患者因出现多器官功能衰竭而死亡。所以预防并发症对于重度颅脑外伤合并休克的患者尤其重要，控制肺部感染，防止胃黏膜病变，保护肝、肾功能，维持体内酸碱平衡等应同时进行，充分发挥ICU学科的作用。
总之，重度颅脑外伤并发休克的患者应积极寻找休克之原因，早期液体复苏，注意防治颅内高压，防止继发脑损伤是治疗的关键。多科合作能有效提高抢救成功率。, 百拇医药(李秋根 李金林 陆辅祥)
[关键词]重度；颅脑外伤；休克；液体复苏
[中图分类号]R742 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)02(c)-140-02
重度颅脑外伤急性期病理生理复杂，一旦合并休克，抢救治疗的措施可能矛盾，使救治者难以抉择；死亡率大大增加，使救治者望而退却。本文回顾性分析50例重度颅脑外伤合并休克患者救治和监护过程中的临床资料，旨在总结抢救治疗的策略，进一步提高抢救和治疗水平。
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1 资料与方法
1.1一般资料
选择经急诊救治再入我院ICU救治重度颅脑损伤患者50例。其中，男性31例，女性19例。年龄最大75岁，最小24岁，平均49.5岁。致伤原因：交通伤39例，坠落伤11例。伤后至就诊时间20 min-1.6h。
1.2临床资料
1.2.1颅脑伤情 人急诊室时依据病情进行Glasgow ComaScale(GCS)评分：本组为3-8分，平均(5.41±2.76)分，均符合重度颅脑损伤，其中，3-5分19例，6-8分31例。颅脑损伤类型：开放性颅脑损伤9例，闭合性颅脑损伤41例；诊断脑挫裂伤并血肿形成15例，脑内血肿17例，原发性脑干损伤5例，硬膜下或硬膜外血肿13例。其中，合并颅底骨折16例。蛛网膜下腔出血17例。
, 百拇医药 1.2.2颅脑外伤情本组50例中合并其他脏器损伤32例，其中，合并胸部外伤14例，腹部外伤15例，四肢外伤17例，两种以上部位伤16例。
1.2.3休克伤情所有患者入室时动脉收缩压均≤12 kPa。休克的病因初步分类为：颅底骨折致活动性出血4例。脑干功能衰竭6例，其他脏器损伤出血34例，其他6例。两种及两种以上复合因素27例。
1.3救治
急诊救治过程主要以扩容升压，防止低氧，明确主要诊断为主。扩容时液体选择主要为羟乙基淀粉130/0.4，个别患者使用7.5%的氯化钠溶液，目标为通过液体治疗使收缩压>12 kPa。本组17例患者急诊行气管插管和机械通气。所有患者均行CT检查，其中，头颅CT 50例，胸部CT 14例，腹部CT 9例。初步复苏和明确诊断后经多科会诊分别接受专科治疗。本组患者41例行开颅手术，12例行脾切除术，2例行肝修补术，14例行胸腔闭式引流术，其他12例。术后均入ICU病房。
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2 结果
本组生存39例，生存率为84.7%。按GOS评分，其中，植物生存4例，轻残24例，中残7例，重残4例。死亡11例，死亡原因：脑干功能衰竭9例，多器官功能衰竭2例。
3 讨论
颅脑损伤后常发生继发性脑损伤，并对重度颅脑损伤的预后产生显著的影响。继发性脑损伤的因素众多，但是大量证据表明，低血压或低氧血症对颅脑损伤的影响更甚于其他因素，即使是单发阶段性低血压也会使患者的病死率增加50%，可见及时纠正颅脑损伤患者休克的重要性。
文献显示，闭合性颅脑损伤很少发生休克，有合并伤时休克的发生率为73.10%。本组资料显示，颅脑外伤合并休克的病因为颅底骨折致活动性出血4例。脑干功能衰竭6例，其他脏器损伤出血34例，其他6例，合并伤的发生率高达68%以上。因此，颅脑损伤患者一旦发生休克，应积极寻找合并伤的存在，为及时去除休克病因创造有利条件。我院急诊对于重度颅脑损伤合并休克的患者一般常规行胸腔、腹腔穿刺和重点部位的CT、B超检查，以积极有效地寻找病因。
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休克患者液体复苏及扩容升压是贯穿休克治疗全过程中的重要措施。对于重度颅脑损伤合并休克的患者，液体的选择应首选高渗盐水，这样有利于扩容升压和减轻脑水肿，但高渗盐水需临时配制，受客观条件限制，应用不普及。本院在血原到来之前，一般使用羟乙基淀粉130/0.4，可达到较好的液体复苏作用，必要时适当选用平衡液，以克服单纯使用晶体液加重脑水肿之虑。在液体复苏时，我们同样遵循控制性液体治疗原则，控制血压使收缩压>12 kPa。但有文献表明，颅脑损伤患者由于脑水肿，收缩压应稳定在16KPa左右，才能维持有效的脑灌注压，而控制性液体治疗前瞻性研究时，颅脑损伤患者未人选。所以颅脑损伤患者控制性液体治疗的血压控制应根据患者的具体情况而定。在活动性出血得到控制之后，我们亦施行“控制性液体治疗”原则，使收缩压稳定在16 kPa左右，以防过度液体复苏加重脑水肿。值得大家重视的是，笔者认为一旦血压相对稳定，应及时给予脱水治疗，做到边补边脱边观察，边脱边补边观察。
颅脑外伤合并休克的患者呼吸功能的维持和循环功能的维持一样重要。文献指出，对于有呼吸和循环功能障碍的患者，应及早进行气管内插管和机械通气，以避免早期低氧血症和高碳酸血症。本组患者在术前17例急诊行气管插管和机械通气，术后常规机械通气，有效地防止了低氧血症的发生。
, 百拇医药
众所周知，创伤患者的第三个死亡高峰原因是多器官功能障碍和感染。重度颅脑外伤合并休克发生多器官功能衰竭的机制较为复杂，其发生及发展的本质基本相同。是全身自我破坏性的一个炎症反应过程。不同脏器的损伤都可导致其他器官功能的改变。重度颅脑外伤后由于中枢神经系统遭受严重打击，引起神经源性肺水肿、急性胃黏膜病变等并发症。本组资料因广泛脑挫裂伤，脑干损伤，硬膜外血肿及入院时GCS评分对多器官功能衰竭发生起重要因素。本组有9例患者因出现多器官功能衰竭而死亡。所以预防并发症对于重度颅脑外伤合并休克的患者尤其重要，控制肺部感染，防止胃黏膜病变，保护肝、肾功能，维持体内酸碱平衡等应同时进行，充分发挥ICU学科的作用。
总之，重度颅脑外伤并发休克的患者应积极寻找休克之原因，早期液体复苏，注意防治颅内高压，防止继发脑损伤是治疗的关键。多科合作能有效提高抢救成功率。, 百拇医药(李秋根 李金林 陆辅祥)