急性梗阻性结肠癌36例临床分析
[摘要] 目的：分析研究急性梗阻性结肠癌的临床治疗效果。方法：对本组36例急性梗阻性结肠癌选择相应的手术方式治疗。结果：本组治愈34例，好转2例，无死亡病例。并发症：切口感染2例，吻合口瘘1例。结论：正确的早期诊断和术前准备是手术成功的关键，合理的术式选择对急性梗阻性结肠癌的治疗具有重要意义。
[关键词] 急性梗阻；结肠癌；手术治疗
[中图分类号]R735.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)03(a)-162-02
急性梗阻性结肠癌是较常见的一种急腹症，其特点为发病急，临床症状不太典型，一般状态较差，术前诊断困难[1]。2002年5月～2008年5月，我院共收治36例急性梗阻性结肠癌，效果满意，报道如下：
1 资料与方法
, http://www.100md.com 1.1 一般资料
36例患者中，男23例，女13例；年龄28～75岁。临床表现：36例患者均以急性肠梗阻入院，早期多有大便形状改变，在梗阻症状出现前伴有腹痛、腹胀、呕吐、脓血便及停止排便排气，病程2～30 d；X线腹部平片，可见肠管扩张和梯状气液平面。
1.2 肿瘤部位及病理类型
36例患者中，右半结肠癌9例，左半结肠癌27例。腺癌18例，黏液腺癌4例，乳头状腺癌14例。Dukes B期9例、C期24例、D期3例。
1.3 治疗方法
1.3.1麻醉32例行气管插管循环紧闭式静脉复合麻醉，4例行连续硬膜外腔麻醉。术中常规行多功能麻醉参数监护。
1.3.2术式选择根据术中探查情况和患者的一般情况，结合结肠癌侵犯的程度决定术式，行一期左或右切除吻合25例；行一期切除，双口造瘘6例；行单纯结肠造瘘或捷径手术3例；行二期肿瘤切除2例。
, 百拇医药
1.3.3结肠灌洗确定能切除后，尽量将近段结肠内粪便挤向梗阻部位，再切除肠管近端，用纱布条结扎切断。远端肠管用无菌手套包扎放置。在切除阑尾后通过切口(也可从回肠远端插入，经回盲部进入结肠进行灌洗)插入输液管，输入生理盐水1 500～2 500 ml进行肠道灌洗，排除肠道内粪便，再输入碘伏300～500 ml保留5 min后放出。再次用3 000 ml生理盐水充分灌洗后，做病变肠管切除(或根治)。远侧肠管经肛门插管灌洗，方法同上，然后做一期吻合，吻合后需进行腹腔灌洗，并放置引流。
2 结果
本组治愈34例。术后切口感染2例：左、右半结肠癌各1例，均发生于根治性切除一期吻合者。吻合口瘘：左半结肠癌1例，经引流、静脉高营养支持后，在2个月内愈合；行断端双口造瘘6例，均未发生吻合口瘘。3例行暂时性近端肠造瘘患者有2例二期手术切除肿瘤，另1例因肿瘤已广泛侵犯，无法切除。
3 讨论
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在急性肠梗阻中，因结肠癌引起的梗阻占8%～21%[2]。大肠各部位癌肿合并肠梗阻的发生率，以左半结肠癌为高，本组占75%(27/36)，其中尤以乙状结肠癌更多。大肠癌合并肠梗阻的手术目的是能完全解除梗阻引起的生理紊乱，并要求对大肠癌肿进行根治性切除。在实际处理中，要根据患者的全身情况及癌肿的局部情况综合判断，选择不同的处理方法[3]。
3.1 诊断及手术时机
结肠癌致肠梗阻多数患者得不到早期诊断和治疗，且多已进入晚期，有的甚至并发肠破裂等而危及生命。本组36例患者中，梗阻超过2 d才入院治疗。其原因有二，一是本病多有较长时间的反复腹痛、腹胀病史，时轻时重，对症治疗有效，从而忽视进一步检查；二是临床医生对该病认识不足，病史采集不全面，体征不明确而延误诊断。出现原因不明的腹胀、大便习惯改变、贫血、体重下降者，即应高度怀疑本病。
3.2 术前准备
, 百拇医药
本病患者多为以急性肠梗阻就诊的晚期病例，年龄多偏大，故及时有效的术前准备对减少术后并发症、提高疗效极为重要。术前准备包括胃肠减压，适当的肠道准备，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质平衡紊乱，应用抗生素(大剂量静脉输入)及必要的检查如X线、B超、CT及实验室检查(应包括血糖)，以了解患者的心、肺、肾等重要脏器的功能。
3.3 手术方式的选择
3.3.1 右侧结肠癌合并肠梗阻右侧结肠癌合并肠梗阻行一期根治性切除吻合术，已基本取得一致意见[4]。术中要彻底行肠减压术，从空肠向远侧吸、排净肠内容物，尽量减压干净，以防止术后肠蠕动恢复慢，致腹胀等，影响吻合口愈合。本组9例右侧结肠癌合并梗阻，一期根治性切除吻合，无一例发生吻合口瘘。
3.3.2 左侧结肠癌合并肠梗阻[5](1)左侧结肠癌合并肠梗阻的一期手术。对左半结肠癌并发急性肠梗阻一期手术适应证为：①患者无严重并存病，能耐受根治性切除者。②梗阻时间短，肠壁水肿轻，血供良好者。③对浆膜不完整或有大块浆膜撕裂，肠管扩大，失去蠕动功能，肠壁菲薄、肠管紫黑或失去光泽、水肿重，切开肠壁无渗血，肠粘膜色泽改变或坏死脱落者经彻底清除，近远端肠管口径相差不甚悬殊且血循好者。④术中肠道灌洗已除去固体粪便，冲洗较充分者。⑤吻合后无张力，血供好，达到吻合口近空远通者。否则宜行二期手术为妥。(2)先行结肠造口，二期手术。先行结肠造口的优点是第一期手术简单、安全，二期手术前可进行充分的肠道准备，根治性切除和淋巴清扫也可以进行得更加彻底。对术中全身情况不好，不能耐受较长时间手术的病例，放弃一期切除癌肿，仅行简单的梗阻近端肠造口，待2～3周后全身情况好转，再行癌肿的根治性手术。(3)Hartmann手术。一期根治性切除癌肿，远侧断端封闭，近侧断端造口。3～4周后第二期行远、近侧肠管对端吻合。Hartmann手术的优点是一期切除了癌肿，达到了尽早行根治性手术的目的;同时二期手术前充分的肠道准备，全身情况也有明显的好转，从而减少了吻合口瘘的发生，促进了患者的恢复，本组2例应用此法，效果良好。此法尤其适用于乙状结肠癌合并梗阻病例[6,7]。
, 百拇医药
3.4预防并发症
为防止一期切除后吻合口瘘及腹腔感染，术前常规结肠灌洗大量生理盐水，术后冲洗腹腔，并放置引流具有重要意义。
[参考文献]
[1]吴在德,吴肇汉,外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003.510-515.
[2]Fitchtt CW,Hoffman GC.Obstructing m alignant lesions of the colon[J].Surg Clin North Am,1996,66:801-803.
[3]汪建平.大肠癌并急性肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):459.
[4]Papanicolaou G,Medeiros AA.Cancer of the colon,rectum,and anus:A review of 2313cases[J].Dis Colon Rectum,1999,32:673-679.
[5]蓝祥海,万礼仪,权毅,等.左半结肠癌梗阻外科治疗的有关问题探讨[J].中国现代医学杂志,2006，16(2):305-307.
[6]马纯涛,宋宝强,李洪声.梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术治疗32例分析[J].中国现代医生,2008,46(11):136-137.
[7]许晋彦,李伟.手术治疗57例老年结肠癌并肠梗阻的临床研究[J].中国现代医生,2007,45(21):14.
(收稿日期：2008-11-17), 百拇医药(李年根)
[关键词] 急性梗阻；结肠癌；手术治疗
[中图分类号]R735.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)03(a)-162-02
急性梗阻性结肠癌是较常见的一种急腹症，其特点为发病急，临床症状不太典型，一般状态较差，术前诊断困难[1]。2002年5月～2008年5月，我院共收治36例急性梗阻性结肠癌，效果满意，报道如下：
1 资料与方法
, http://www.100md.com 1.1 一般资料
36例患者中，男23例，女13例；年龄28～75岁。临床表现：36例患者均以急性肠梗阻入院，早期多有大便形状改变，在梗阻症状出现前伴有腹痛、腹胀、呕吐、脓血便及停止排便排气，病程2～30 d；X线腹部平片，可见肠管扩张和梯状气液平面。
1.2 肿瘤部位及病理类型
36例患者中，右半结肠癌9例，左半结肠癌27例。腺癌18例，黏液腺癌4例，乳头状腺癌14例。Dukes B期9例、C期24例、D期3例。
1.3 治疗方法
1.3.1麻醉32例行气管插管循环紧闭式静脉复合麻醉，4例行连续硬膜外腔麻醉。术中常规行多功能麻醉参数监护。
1.3.2术式选择根据术中探查情况和患者的一般情况，结合结肠癌侵犯的程度决定术式，行一期左或右切除吻合25例；行一期切除，双口造瘘6例；行单纯结肠造瘘或捷径手术3例；行二期肿瘤切除2例。
, 百拇医药
1.3.3结肠灌洗确定能切除后，尽量将近段结肠内粪便挤向梗阻部位，再切除肠管近端，用纱布条结扎切断。远端肠管用无菌手套包扎放置。在切除阑尾后通过切口(也可从回肠远端插入，经回盲部进入结肠进行灌洗)插入输液管，输入生理盐水1 500～2 500 ml进行肠道灌洗，排除肠道内粪便，再输入碘伏300～500 ml保留5 min后放出。再次用3 000 ml生理盐水充分灌洗后，做病变肠管切除(或根治)。远侧肠管经肛门插管灌洗，方法同上，然后做一期吻合，吻合后需进行腹腔灌洗，并放置引流。
2 结果
本组治愈34例。术后切口感染2例：左、右半结肠癌各1例，均发生于根治性切除一期吻合者。吻合口瘘：左半结肠癌1例，经引流、静脉高营养支持后，在2个月内愈合；行断端双口造瘘6例，均未发生吻合口瘘。3例行暂时性近端肠造瘘患者有2例二期手术切除肿瘤，另1例因肿瘤已广泛侵犯，无法切除。
3 讨论
, http://www.100md.com
在急性肠梗阻中，因结肠癌引起的梗阻占8%～21%[2]。大肠各部位癌肿合并肠梗阻的发生率，以左半结肠癌为高，本组占75%(27/36)，其中尤以乙状结肠癌更多。大肠癌合并肠梗阻的手术目的是能完全解除梗阻引起的生理紊乱，并要求对大肠癌肿进行根治性切除。在实际处理中，要根据患者的全身情况及癌肿的局部情况综合判断，选择不同的处理方法[3]。
3.1 诊断及手术时机
结肠癌致肠梗阻多数患者得不到早期诊断和治疗，且多已进入晚期，有的甚至并发肠破裂等而危及生命。本组36例患者中，梗阻超过2 d才入院治疗。其原因有二，一是本病多有较长时间的反复腹痛、腹胀病史，时轻时重，对症治疗有效，从而忽视进一步检查；二是临床医生对该病认识不足，病史采集不全面，体征不明确而延误诊断。出现原因不明的腹胀、大便习惯改变、贫血、体重下降者，即应高度怀疑本病。
3.2 术前准备
, 百拇医药
本病患者多为以急性肠梗阻就诊的晚期病例，年龄多偏大，故及时有效的术前准备对减少术后并发症、提高疗效极为重要。术前准备包括胃肠减压，适当的肠道准备，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质平衡紊乱，应用抗生素(大剂量静脉输入)及必要的检查如X线、B超、CT及实验室检查(应包括血糖)，以了解患者的心、肺、肾等重要脏器的功能。
3.3 手术方式的选择
3.3.1 右侧结肠癌合并肠梗阻右侧结肠癌合并肠梗阻行一期根治性切除吻合术，已基本取得一致意见[4]。术中要彻底行肠减压术，从空肠向远侧吸、排净肠内容物，尽量减压干净，以防止术后肠蠕动恢复慢，致腹胀等，影响吻合口愈合。本组9例右侧结肠癌合并梗阻，一期根治性切除吻合，无一例发生吻合口瘘。
3.3.2 左侧结肠癌合并肠梗阻[5](1)左侧结肠癌合并肠梗阻的一期手术。对左半结肠癌并发急性肠梗阻一期手术适应证为：①患者无严重并存病，能耐受根治性切除者。②梗阻时间短，肠壁水肿轻，血供良好者。③对浆膜不完整或有大块浆膜撕裂，肠管扩大，失去蠕动功能，肠壁菲薄、肠管紫黑或失去光泽、水肿重，切开肠壁无渗血，肠粘膜色泽改变或坏死脱落者经彻底清除，近远端肠管口径相差不甚悬殊且血循好者。④术中肠道灌洗已除去固体粪便，冲洗较充分者。⑤吻合后无张力，血供好，达到吻合口近空远通者。否则宜行二期手术为妥。(2)先行结肠造口，二期手术。先行结肠造口的优点是第一期手术简单、安全，二期手术前可进行充分的肠道准备，根治性切除和淋巴清扫也可以进行得更加彻底。对术中全身情况不好，不能耐受较长时间手术的病例，放弃一期切除癌肿，仅行简单的梗阻近端肠造口，待2～3周后全身情况好转，再行癌肿的根治性手术。(3)Hartmann手术。一期根治性切除癌肿，远侧断端封闭，近侧断端造口。3～4周后第二期行远、近侧肠管对端吻合。Hartmann手术的优点是一期切除了癌肿，达到了尽早行根治性手术的目的;同时二期手术前充分的肠道准备，全身情况也有明显的好转，从而减少了吻合口瘘的发生，促进了患者的恢复，本组2例应用此法，效果良好。此法尤其适用于乙状结肠癌合并梗阻病例[6,7]。
, 百拇医药
3.4预防并发症
为防止一期切除后吻合口瘘及腹腔感染，术前常规结肠灌洗大量生理盐水，术后冲洗腹腔，并放置引流具有重要意义。
[参考文献]
[1]吴在德,吴肇汉,外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003.510-515.
[2]Fitchtt CW,Hoffman GC.Obstructing m alignant lesions of the colon[J].Surg Clin North Am,1996,66:801-803.
[3]汪建平.大肠癌并急性肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):459.
[4]Papanicolaou G,Medeiros AA.Cancer of the colon,rectum,and anus:A review of 2313cases[J].Dis Colon Rectum,1999,32:673-679.
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[6]马纯涛,宋宝强,李洪声.梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术治疗32例分析[J].中国现代医生,2008,46(11):136-137.
[7]许晋彦,李伟.手术治疗57例老年结肠癌并肠梗阻的临床研究[J].中国现代医生,2007,45(21):14.
(收稿日期：2008-11-17), 百拇医药(李年根)