青年人结直肠癌160例诊治分析(2)
2.1.3本组以黏液腺癌为主要病理类型，占35%(56/160)。黏液腺癌病理特点是其向腔内发展前，就已存在于肠壁内和远处转移[2]。这是青年组进展快、愈后差的主要病理学依据。恶性肿瘤的临床特点一方面是不受控制地无节律的无限制生长；另一方面是癌细胞离开原发灶到其他部位，可继续增殖为新的病灶。肿瘤侵犯直肠黏膜下层，转移率为10%～15%。肿瘤侵犯直肠肌层，转移率可达20%～30%。肿瘤侵犯直肠肌层以外，转移率可达40%以上[3]。因此，如果在肿瘤转移之前，通过手术将原发病灶彻底根除，方可争取完全治愈。因此，将肿瘤的手术与阑尾炎、肠梗阻等相比，应看作是亚急症手术，应早期诊断，尽快手术治疗。
2.1.4本组Dukes分期中，C期和D期共122例，占的比例较大(76.3%)。5年生存率只有11.5%。有报道全国直肠癌术后5年生存率：Dukes A期为83%，Dukes D期仅为6%。说明早期诊断是提高结直肠癌的效果和预后的关键[4]。在治疗方面，本组术中合并化疗14例，术后化疗30例。一般看来，尽管有70%～80%的结直肠癌在诊断时局部可以切除，但总的治愈率仅为半数左右，其失败的原因在于肿瘤的残存，或存在隐性或微小病变。故化疗成为结直肠癌综合治疗的重要手段之一。过去一直认为化疗对结直肠癌的效果很差，近年来随着许多新一代肿瘤药物的出现，结直肠癌化疗疗效较前有明显的提高[1]。现在结直肠癌综合治疗已在临床较广泛应用。
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2.1.5早期诊断率低，误诊率高。O'Connell综述了近40年间世界各重要结直肠癌研究中心关于青年人结直肠癌的文献，发现有15%～50%的患者因各种原因延误诊断，甚至误诊，延误时间从数天至9年不等，平均延误时间为6个月以上[5]。但由于患者首发症状、体征、结肠镜表现不典型，常可导致误诊[6]。本组曾经发生误诊有96例，误诊率达60%，其中主要误诊为结肠炎、肠梗阻。
2.2误诊原因分析
2.2.1早期症状无特异性，阳性体征少：青年人结直肠癌的早期症状无特异性。本组首发症状为排便习惯改变，黏液血便，腹痛，里急后重等，缺乏特异性。易与其他消化道疾病相混淆。另阳性体征少，易误诊为良性疾病。再者，合并患有良性疾病，易把肠癌掩盖。本组有10例合并有痔疮、息肉等。
2.2.2对青年人结直肠癌的认识不足：患者年轻体健，无特异性症状及体征，不易引起医师、患者的注意。没有仔细询问病史(包括家族遗传史)。早期缺乏进一步深入了解病情的意愿，常当作一般常见病和多发病而未做进一步的检查，或因经济等原因，患者不配合检查。
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2.2.3基层医院由于受条件限制，有些没有肠镜、病理等设备，不能进行肠镜和活检组织学检查，诊断困难时实行诊断性治疗，使患者得不到正确的治疗，影响预后。即使有结肠镜，仍有一定漏诊和误诊，这与以下几方面因素有关：①结肠镜操作者操作是否熟练，肠道准备是否充分等情况；②结直肠的解剖特点使得直肠乙状结肠交接处、结肠脾曲、结肠肝曲等所谓盲点在结肠镜操作时如不仔细检查容易漏诊；③某些肿瘤生长方式奇特与所常见的息肉型、溃疡型、弥漫进展型不同，故容易造成漏诊。因此，在结肠镜操作过程中对任何可疑的结直肠黏膜异常改变应常规取活检作病理检查。
2.2.4医师未能及时认真地为患者体检，特别是直肠指检，在本地直肠癌占比例最多的情况下尤为必要。直肠是指骶岬到齿状线的一段肠管，长15～18 cm。70%以上的直肠癌病例在直肠指检时，手指可及的范围之内[7]。只要医生能常规指检，即使扪摸不到肿块，若发现指套有血迹，再做进一步的内窥镜的检查，便不会再有误诊的病例[8]。当发现大便带血、黏液血便、大便次数增多时，不应以经验来判断为肠炎、痢疾。而应考虑到肿瘤的可能性，常规作直肠指检。虽然细菌性痢疾、肠炎也会出现以上症状，其里急后重及腹泻等症状较明显，大便细菌培养阳性。且根椐药敏试验抗感染治疗有效。如果效果不佳，应当做结肠镜检查后会明确诊断。本组有34例误诊为肠炎、痢疾患者。
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2.2.5结直肠癌临床上常与痔相混淆。本组有16例误诊断为痔。结直肠癌是长在肠腔内的，当癌肿高出黏膜面时，常受到粪便磨擦而出血。大便出血是结直肠癌的常见症状。早期结直肠癌除大便带血外，往往无其他症状。患者常以为是痔出血而服用止血药或对症治疗。有些病例可以暂时止血，但已延误病情，使病情进一步发展。其实痔出血是粪便被运送到肛管时，因发炎、充血、肿胀的黏膜下痔静脉被挤破而出血，覆盖在大便表面的血多为新鲜的，而结直肠癌的出血是在肠腔内。由于肿块的增大和表面的坏死感染，形成溃疡，即使没有大便的摩擦也会出血。当大便积聚在肠腔中，没有达到一定的压力导致反射性排便时，大便已与血混在一起。所以结直肠癌的出血为深色。如有这些鉴别知识，及时到医院检查，会及早发现，不会被误诊。
2.2.6本组有6例误诊为结肠息肉。息肉、肠道慢性炎症、腺瘤、慢性溃疡性结肠炎超过10年者，发生结直肠癌的危险性较一般人群高数倍。虽然大多数的腺瘤不恶变，但腺瘤患者结直肠癌的危险性增大。因此对于结直肠腺瘤、长期慢性溃疡型结肠炎、结直肠血吸虫肉芽肿等结直肠良性疾病，以及有结直肠癌家族史和结直肠癌手术史，均属高危人群。平时出现不适多给予关注，即使息肉已切除，也要定期复查。
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2.2.7患者在较长时间受大便次数增多、腹痛、肛门坠胀感、排便不尽感折磨后，害怕诊断为“癌症”，而抱“听天由命”的想法。直到腹痛明显不能缓解，或出现肠梗阻后才到医院就诊。本组有20例出现肠梗阻，延长就诊时间，确诊时已属晚期，失去手术机会，预后差。因此如果发现排便习惯与粪便性质改变时，及早作肠镜检查，以便及早发现病变。对可疑部位应注意取组织送病理检查，以便早期发现结直肠癌及癌前病变，有助于提高患者的治愈率及生存率。
2.2.8有些患者害怕做检查因而误诊。大多数青年患者中，尤其是女青年患者出现便血、腹胀痛、消瘦，因害羞等原因不愿做肛检，到病重不能工作和影响日常生活时，才去医院诊治。本组有8例女患者因此原因而误诊在9个月以上。
2.3治疗与预后
国内报道，青年人结直肠癌如能在淋巴结尚未转移时得到诊治，则术后5年生存率为81.9%，但如果已发生淋巴结转移，则5年生存率仅有21.8%[9]，Miehael也指出，青年结直肠癌有67%可望行根治性切除术[10]。故早期诊断，及时行根治术，是提高5年生存率的关键。由于青年人结直肠癌发现时往往病期较晚，故手术根治率低，预后较差，Cusack等[11]发现65.6%的青年人结直肠癌在第1次检查时即有区域淋巴结或远处转移，说明青年人结直肠癌比中老年组更具组织学侵袭性。本组5年生存率仅为11.5%。所以为提高根治率，除要强调提高早期诊断外，合理的手术方式的选择显得尤为重要，本组有1例低位直肠癌因患者强烈要求保肛而行Dixon术后5月复发，我们认为对低位直肠癌保肛除考虑肿瘤离肛缘距离外，更应注重肿瘤占据肠腔周径、病理分化程度、直肠周围有无浸润、与盆壁有无固定等因素，严格掌握指证，不能因患者年轻而放宽保肛指征，以免手术不彻底或术后复发。考虑到青年人结直肠癌恶性程度高、易转移，保肛指征应从严。同时，根据2008年美国NCCN(national comprehensive cancer network)最新结直肠癌诊治指南，对于结直肠癌青年患者，更应重视加强综合治疗措施，以改进治疗效果。术前化疗可视患者耐受情况决定是否采用，而术后化疗多为常规，青年人结直肠癌对放化疗多较敏感。对于肿瘤较大者，多可辅以术前放疗，以提高手术切除率。对于肿瘤分期为T4的患者，多建议术中放疗。而介入化疗栓塞不应常规列入治疗方案，除非有肝脏转移。加强术前术后的综合治疗对患者预后亦有重要作用。但部分学者认为目前针对结直肠癌的诊疗模式对于结直肠癌青年患者可能并非最好选择[12]，青年患者需要更有针对性的有效治疗方案。, http://www.100md.com(王 罡 张俊华)
2.1.4本组Dukes分期中，C期和D期共122例，占的比例较大(76.3%)。5年生存率只有11.5%。有报道全国直肠癌术后5年生存率：Dukes A期为83%，Dukes D期仅为6%。说明早期诊断是提高结直肠癌的效果和预后的关键[4]。在治疗方面，本组术中合并化疗14例，术后化疗30例。一般看来，尽管有70%～80%的结直肠癌在诊断时局部可以切除，但总的治愈率仅为半数左右，其失败的原因在于肿瘤的残存，或存在隐性或微小病变。故化疗成为结直肠癌综合治疗的重要手段之一。过去一直认为化疗对结直肠癌的效果很差，近年来随着许多新一代肿瘤药物的出现，结直肠癌化疗疗效较前有明显的提高[1]。现在结直肠癌综合治疗已在临床较广泛应用。
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2.1.5早期诊断率低，误诊率高。O'Connell综述了近40年间世界各重要结直肠癌研究中心关于青年人结直肠癌的文献，发现有15%～50%的患者因各种原因延误诊断，甚至误诊，延误时间从数天至9年不等，平均延误时间为6个月以上[5]。但由于患者首发症状、体征、结肠镜表现不典型，常可导致误诊[6]。本组曾经发生误诊有96例，误诊率达60%，其中主要误诊为结肠炎、肠梗阻。
2.2误诊原因分析
2.2.1早期症状无特异性，阳性体征少：青年人结直肠癌的早期症状无特异性。本组首发症状为排便习惯改变，黏液血便，腹痛，里急后重等，缺乏特异性。易与其他消化道疾病相混淆。另阳性体征少，易误诊为良性疾病。再者，合并患有良性疾病，易把肠癌掩盖。本组有10例合并有痔疮、息肉等。
2.2.2对青年人结直肠癌的认识不足：患者年轻体健，无特异性症状及体征，不易引起医师、患者的注意。没有仔细询问病史(包括家族遗传史)。早期缺乏进一步深入了解病情的意愿，常当作一般常见病和多发病而未做进一步的检查，或因经济等原因，患者不配合检查。
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2.2.3基层医院由于受条件限制，有些没有肠镜、病理等设备，不能进行肠镜和活检组织学检查，诊断困难时实行诊断性治疗，使患者得不到正确的治疗，影响预后。即使有结肠镜，仍有一定漏诊和误诊，这与以下几方面因素有关：①结肠镜操作者操作是否熟练，肠道准备是否充分等情况；②结直肠的解剖特点使得直肠乙状结肠交接处、结肠脾曲、结肠肝曲等所谓盲点在结肠镜操作时如不仔细检查容易漏诊；③某些肿瘤生长方式奇特与所常见的息肉型、溃疡型、弥漫进展型不同，故容易造成漏诊。因此，在结肠镜操作过程中对任何可疑的结直肠黏膜异常改变应常规取活检作病理检查。
2.2.4医师未能及时认真地为患者体检，特别是直肠指检，在本地直肠癌占比例最多的情况下尤为必要。直肠是指骶岬到齿状线的一段肠管，长15～18 cm。70%以上的直肠癌病例在直肠指检时，手指可及的范围之内[7]。只要医生能常规指检，即使扪摸不到肿块，若发现指套有血迹，再做进一步的内窥镜的检查，便不会再有误诊的病例[8]。当发现大便带血、黏液血便、大便次数增多时，不应以经验来判断为肠炎、痢疾。而应考虑到肿瘤的可能性，常规作直肠指检。虽然细菌性痢疾、肠炎也会出现以上症状，其里急后重及腹泻等症状较明显，大便细菌培养阳性。且根椐药敏试验抗感染治疗有效。如果效果不佳，应当做结肠镜检查后会明确诊断。本组有34例误诊为肠炎、痢疾患者。
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2.2.5结直肠癌临床上常与痔相混淆。本组有16例误诊断为痔。结直肠癌是长在肠腔内的，当癌肿高出黏膜面时，常受到粪便磨擦而出血。大便出血是结直肠癌的常见症状。早期结直肠癌除大便带血外，往往无其他症状。患者常以为是痔出血而服用止血药或对症治疗。有些病例可以暂时止血，但已延误病情，使病情进一步发展。其实痔出血是粪便被运送到肛管时，因发炎、充血、肿胀的黏膜下痔静脉被挤破而出血，覆盖在大便表面的血多为新鲜的，而结直肠癌的出血是在肠腔内。由于肿块的增大和表面的坏死感染，形成溃疡，即使没有大便的摩擦也会出血。当大便积聚在肠腔中，没有达到一定的压力导致反射性排便时，大便已与血混在一起。所以结直肠癌的出血为深色。如有这些鉴别知识，及时到医院检查，会及早发现，不会被误诊。
2.2.6本组有6例误诊为结肠息肉。息肉、肠道慢性炎症、腺瘤、慢性溃疡性结肠炎超过10年者，发生结直肠癌的危险性较一般人群高数倍。虽然大多数的腺瘤不恶变，但腺瘤患者结直肠癌的危险性增大。因此对于结直肠腺瘤、长期慢性溃疡型结肠炎、结直肠血吸虫肉芽肿等结直肠良性疾病，以及有结直肠癌家族史和结直肠癌手术史，均属高危人群。平时出现不适多给予关注，即使息肉已切除，也要定期复查。
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2.2.7患者在较长时间受大便次数增多、腹痛、肛门坠胀感、排便不尽感折磨后，害怕诊断为“癌症”，而抱“听天由命”的想法。直到腹痛明显不能缓解，或出现肠梗阻后才到医院就诊。本组有20例出现肠梗阻，延长就诊时间，确诊时已属晚期，失去手术机会，预后差。因此如果发现排便习惯与粪便性质改变时，及早作肠镜检查，以便及早发现病变。对可疑部位应注意取组织送病理检查，以便早期发现结直肠癌及癌前病变，有助于提高患者的治愈率及生存率。
2.2.8有些患者害怕做检查因而误诊。大多数青年患者中，尤其是女青年患者出现便血、腹胀痛、消瘦，因害羞等原因不愿做肛检，到病重不能工作和影响日常生活时，才去医院诊治。本组有8例女患者因此原因而误诊在9个月以上。
2.3治疗与预后
国内报道，青年人结直肠癌如能在淋巴结尚未转移时得到诊治，则术后5年生存率为81.9%，但如果已发生淋巴结转移，则5年生存率仅有21.8%[9]，Miehael也指出，青年结直肠癌有67%可望行根治性切除术[10]。故早期诊断，及时行根治术，是提高5年生存率的关键。由于青年人结直肠癌发现时往往病期较晚，故手术根治率低，预后较差，Cusack等[11]发现65.6%的青年人结直肠癌在第1次检查时即有区域淋巴结或远处转移，说明青年人结直肠癌比中老年组更具组织学侵袭性。本组5年生存率仅为11.5%。所以为提高根治率，除要强调提高早期诊断外，合理的手术方式的选择显得尤为重要，本组有1例低位直肠癌因患者强烈要求保肛而行Dixon术后5月复发，我们认为对低位直肠癌保肛除考虑肿瘤离肛缘距离外，更应注重肿瘤占据肠腔周径、病理分化程度、直肠周围有无浸润、与盆壁有无固定等因素，严格掌握指证，不能因患者年轻而放宽保肛指征，以免手术不彻底或术后复发。考虑到青年人结直肠癌恶性程度高、易转移，保肛指征应从严。同时，根据2008年美国NCCN(national comprehensive cancer network)最新结直肠癌诊治指南，对于结直肠癌青年患者，更应重视加强综合治疗措施，以改进治疗效果。术前化疗可视患者耐受情况决定是否采用，而术后化疗多为常规，青年人结直肠癌对放化疗多较敏感。对于肿瘤较大者，多可辅以术前放疗，以提高手术切除率。对于肿瘤分期为T4的患者，多建议术中放疗。而介入化疗栓塞不应常规列入治疗方案，除非有肝脏转移。加强术前术后的综合治疗对患者预后亦有重要作用。但部分学者认为目前针对结直肠癌的诊疗模式对于结直肠癌青年患者可能并非最好选择[12]，青年患者需要更有针对性的有效治疗方案。, http://www.100md.com(王 罡 张俊华)