不同入路冠脉介入诊疗对比分析
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[摘要] 目的：评价经桡动脉冠脉介入诊断治疗的安全性和有效性。方法：选取近年来我院进行的经桡动脉冠脉介入诊断治疗病例132例，其中，经桡动脉检查组84例，男72例，女12例，年龄29～72岁，平均(51.4±10.78)岁，经桡动脉治疗组48例，男39例，女9例，年龄30～70岁，平均(47.7±8.98)岁；另选取同期经股动脉冠脉介入诊断治疗病例150例，其中，股动脉检查组108例，男90例，女18例，年龄27～75岁，平均(52.4±13.9)岁；经股动脉治疗组42例，男33例，女9例，年龄29～73岁，平均(54.4±10.4)岁。比较经桡动脉检查组和经股动脉检查组及经桡动脉治疗组和经股动脉治疗组术中X线曝光时间、术后穿刺部位血肿发生、术后卧床时间、术后平均住院日等指标。结果：经桡动脉检查及治疗组操作曝光时间与经股动脉检查及治疗组无显著性差异(P>0.05)；经桡动脉检查及治疗组动脉出血并发症明显低于经股动脉检查及治疗组(P<0.05)；术后卧床时间、术后住院天数前两组明显少于后两组(P<0.001)。结论：经桡动脉冠脉介入诊断治疗安全、有效；手术成功率高；并发症少。作为一种冠脉介入诊断治疗的通路具有明显的优点。
[关键词] 冠状动脉；介入诊疗；经皮；桡动脉
[中图分类号] R541.4[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)03(a)-045-02
近年来，冠脉内介入诊断治疗已成为冠心病诊疗的一个重要方面。传统的路径是经股动脉，其优点是内径大，不易影响到血液循环；虽然如此，股动脉穿刺也有缺点，如腹股沟血肿、腹膜后血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等，给患者增加了不必要的痛苦。为了减少这些并发症的发生，1992年8月14日，Ferdinand Kiemeneij首先在临床上开展了第一例经桡动脉冠脉介入诊断治疗，为冠脉介入诊断治疗提供了一条新的途径。我院2005～2007年来开展了经桡动脉选择性冠脉造影及冠状动脉腔内成形术和冠脉内支架术共132例，取得了良好的效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1病例选择
选择2004～2007年在我院经桡动脉行冠脉造影、PTCA及支架术的患者共132例，术前常规采用Allens试验[1]检查右侧桡动脉，阴性者入选。另选取同期150例经股动脉行冠脉造影或PTCA及支架术的患者作为对照。经桡动脉检查组84例，男72例，女12例，年龄29～72岁，平均(51.4±10.78)岁；经桡动脉治疗组48例，男39例，女9例，年龄为30～70岁，平均(47.7±8.98)岁；股动脉检查组108例，男90例，女18例，年龄27～75岁，平均(52.4±13.9)岁；经股动脉治疗组42例，男33例，女9例，年龄29～73岁，平均(54.4±10.4)岁。
1.2仪器
所有患者均用TOSHIBA Infinix心血管专用造影机进行冠脉介入操作；经桡动脉组选用TERUMO 6F桡动脉鞘，经股动脉组选用Medtronic 6F动脉鞘。
1.3方法
1.3.1桡动脉侧支循环检查(Allens试验[1])以双手拇指分别压迫患者桡动脉及尺动脉，其余四指置于前臂背侧，嘱患者反复握紧并放松手部约3～5次，至大小鱼际苍白为止，此时放松压迫尺动脉的拇指，如在10 s内血流迅速分布至手掌部则为阴性；如超过10 s后仍未充盈者为阳性。Allen试验阴性者说明桡-尺动脉间有良好的侧枝循环，进行桡动脉介入时不会对手部及前臂的血液循环造成严重的损害而导致手部血液循环障碍。
1.3.2手术方法常规碘伏消毒右前臂及腕部和手部，铺巾，以改良Seldinger穿刺法行右桡动脉穿刺，成功后置入6F桡动脉鞘。造影时静脉注射肝素3 000 U，行PTCA及支架术时再追加肝素至10 000 U，以后根据手术时间，每小时追加肝素2 000 U，总量不超过20 000 U。选择造影导管和指引导管时通常首选Jukins右4.0或Jukins左3.5导管，在260 cm的交换导丝的导引下，将导管送至主动脉根部，进左冠脉开口时取后前位；进右冠脉开口时取左前斜45°。导管到位后，其余操作基本同经股动脉组。手术结束后立即拔除动脉鞘，压迫止血，加压包扎，经桡动脉组4～6 h后拆除绷带，经股动脉组12～24 h后拆除绷带[2]。
1.3.3观察指标分别观察经桡动脉检查及治疗组和经股动脉检查及治疗组术中X线曝光时间、术后穿刺部位血肿发生、术后卧床时间、术后平均住院日等指标。
1.4统计学分析
采用SPSS统计软件，采用t检验和卡方检验，数据以均值±标准差(x±s)表示，P<0.05为差异有显著性。
2结果
132例经桡动脉患者84例进行了冠脉造影，48例进行了PTCA及支架术，经股动脉150例患者108例进行了冠脉造影，42例进行了PTCA及支架术，结果见表1。
由表1可见，经桡动脉检查及治疗组操作曝光时间与经股动脉检查及治疗组相比无显著性差异(P>0.05)；经桡动脉检查及治疗组动脉出血并发症明显低于经股动脉检查及治疗组(P<0.05)；术后卧床时间、术后住院天数前两组明显少于后两组(P<0.001)。
3讨论
桡动脉为腕部浅表动脉，易于触摸；80%患者桡动脉内径经超声测量大于0.2 cm[3]，足以容纳6F动脉鞘。其下方有骨性平台作为支撑，穿刺最大的优点在于容易压迫止血，Choussat R等[4]比较经桡动脉和经股动脉冠脉介入后应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂血管并发症发现，桡动脉组无出血并发症，而股动脉组出血并发症发生率为7.4%。我们进行的132例桡动脉穿刺中，无一例患者出现局部血肿等出血并发症，而股动脉检查和治疗组局部血肿的发生率分别为11%和28.57%。据文献报道经桡动脉冠脉介入手术成功率在91.7%～97%。Kim MH等[5]报道急性心梗急诊冠脉介入治疗时经桡动脉介入治疗的成功率为90%，可见，经桡动脉入路是一个很有用的血管通路。本研究观察介入曝光时间，桡动脉检查及治疗组与股动脉检查及治疗组无显著性差异(P>0.05)，Louvard等提出经桡动脉冠脉介入曝光时间长于经股动脉组，可能与操作者水平和操作器材的改进有关。由于桡动脉介入检查及治疗出血并发症明显少于股动脉(P<0.05)，而且不需要患者卧床，所以经桡动脉介入操作后患者卧床时间、及出院时间短于经股动脉组的患者(P<0.001)。同时，由于较低的并发症和支持费用，使经桡动脉冠脉介入的费用明显低于经股动脉介入。这也为患者减轻了经济负担。
与经股动脉介入相比，经桡动脉介入虽然具有以上优点，但同时也具有一些局限性，在进行经桡动脉介入时应注意以下问题：①导管的选择，一般认为，应该首选Jukings导管，Jukings导管在进行操作时是比较安全的，不易损伤冠脉；对于正常宽度的主动脉根部，应选择比经股动脉介入小0.5 cm的导管(如经股动脉时选JL 4.0，经桡动脉时选JL 3.5)；尽量选择较细的导管，如5F或6F导管，有人比较5F与6F导管时发现 ......
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