政策性基本医疗保险制度与医院市场经济运行之间存在的问题
 |
| 第1页 |
参见附件(1147KB，2页)。
[摘要] 了解新的医疗保险结算办法，分析本办法的内涵、性质，及将给医院带来的困难结果。医院、政府将如何解决这一新的矛盾，是医院、政府等各部门值得重视的问题。
[关键词] 政策性制度；市场经济；医疗保险
[中图分类号]R197.1 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)03(a)-134-02
自2002年我市建立城镇职工医疗保险制度，即社会统筹和个人帐户，建立了一个新型的供、需、保三方都有制约作用的医疗费控制机制，当时解决了两个问题：①从根本上打破了职工医疗费完全由国家和单位负担的格局，大大免除了国家及单位巨额医疗费用支出问题；②解决了企业亏损、倒闭、职工下岗、医疗得不到保险而使部分城镇职工一病致贫，一病返贫的问题，取得了较好的社会效益和经济效益。
随着全国各地不同医疗保险制度改革的深入，一些深层次的问题和矛盾日趋空出，面对这一系列新的问题和新的矛盾，医院如何冷静地去分析，如何努力寻找相应对策，继续深化内部改革，调整医院内部运行机制，提升医院整体竞争能力，把医改带来的负面影响降到最低点，已成为医院领导、医疗保险科室及有关部门必须认真对待和深入研究的新课题[1]。笔者以我院2008年3月起实行新医疗保险住院费用结算办法运行5个月中的一些问题和即将可能出现的问题作一探讨。
1 医院医改运行中的问题
锦州市第二医院是锦州市的一所三级医院，开放床位500余张，拥有辽西地区之首的特色专科——骨科，同样承担着全市市区300万人口的医疗、保健、预防和教学科研工作，同时也承担着辽西地区骨科疾病的治疗和科研工作，是一所具有特色专科的综合性医院。
从2008年3月开始，我市基本医疗保险废除了以前服务项目和单病种结算办法，实行了“总额预算，弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法。按照这种办法，年初由市医保及医保中心确定各个定点医院的总额三项预算指标，即门诊与住院人数比(15%)，均次统筹(3 700元)药品占总费用比(50%)。其中统筹费用、工作量(年总住院人数)，按本院2005、2006、2007年3年总和平均指标下达各定点医院，医疗费用按照当年预算总额，在预留10%风险金和10%年终弹性结算调剂金后，80%按月预拨款，实际超均统筹部分医院自己承担医保中心不补。超工作量部分医院先垫付，年终按考核规定结算。
1.1 有限的医保经费与超控制总量的矛盾突出，而且日趋尖锐化
有限的医保经费与患者无限的医疗需求，住院医生在完成基本医疗的情况下，如何解决超控统筹资金，是临床医生日常工作的一个难题，有时导致医患之间出现矛盾，医改5个月来，医院工作量及超统筹资金如表1。
表1 医改5个月医院工作量及超统筹资金情况
1.2 年工作量指标低，门诊住院人数比不够用
2008年医改后年工作量(住院人数)为1 199人，月平均100人次。门诊住院比为15%，目前运行5个月实际住院人数745人。月平均为149人次，平均月超工作量49人次。按目前5个月住院人数，一年1 199人的工作量8个月就要完成指标，完成工作指标后，超工作量部分在门诊住院比不超标的前提下，按有效工作量40%补贴统筹资金，每人1 480元(3 700×40%=1 480元)，这样数量的资金能治愈住院病例远远不够。
1.3 普通参保住院患者均次费用标准低
2008年医改后均次统筹费用为3 700元。上限3 885元，下限3 515元。运行5个月我院实际平均统筹4 605元，每人平均统筹超支905元，5个月共住院745人，共超统筹资金674 225元。这笔用于百姓治病不补的巨额资金，医院承担很困难。
1.4 扩大特殊病种
特殊病种目录范围需扩大，应扩大特殊病种，除放化疗外，还应增加重症心肌梗死、大型手术、贵重的体内置入材料等。
2 医院采取相应政策
2.1 医院重新组建医疗保险管理小组
由主管院长任组长，医保、医务、财务等多部门参与管理，并出台医院内部管理方案。
2.2 认真执行市医疗保险制度改革的各项决定[2]
医务人员严格执行首院、首科、首诊三首负责制，对患者礼貌用语，热情周到，一视同仁，不得以任何理由或借口推诿患者。
2.3 举办各种不同形式的培训班
提高各级医务人员对基本医疗保险的认真，学透新结算办法内涵，使临床各科室严格执行新规定。
2.4 规范医疗行为，严格掌握出入院标准
针对我院部分科室参保人员费用高，用药档次不合理的情况，要求医务人员严格执行“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，狠抓定额结算标准的超控，控制不必要的用药与检查，最大限度地减少卫生资源浪费。
2.5 不定期检查
采取定期及不定期检查制度，检查各科室《关于临床用药的有关规定》、《关于特殊检查治疗分级的规定》、《关于加强药品采购供应管理工作意见》、《关于加强院科两级质量考核意见》等一系列规章制度的执行情况，按照各级有关规章制度，实施惩罚。
3 讨论
3.1 有限的医保资金与病情无限的医疗需求，是医院与政府政策和个人医疗消费三者之间一直存在的矛盾
这个矛盾随着医改的深入更趋尖锐化。有限的资金，达到患者病情完全治愈符合出院标准使患者及家属满意，很多病种是难以办到的，小病不符合住院标准，不能入院治疗。住院的患者大多数是病情较重、危重、疑难、复杂患者，住院消费资金很高，达不到医保中心要求的大小病费用院内平均，使之均统筹资金不超标的目的。举一病例，骨科置换双髋关节，2个髋关节价格为7万元，个人支付40%，人工髋关节占费用5.2万，加之手术费、全麻醉费、药床费等。统筹费用约6.5万元，一台手术就占去了约17名患者的统筹资金。
3.2 超控资金如何解决
我院按现在医改运行情况，8个月内就要完成全年工作量指标。完成指标后收治的患者，在门诊与住院人数比不超指标的情况下，为有效工作量，按文件规定我院有效工作量得到40%的补偿，2008年医院将提前2个月完成工作量，如果后2个月再收治患者300人次，每人拨补1 480元，按医院实际均统筹4 605元，医院要亏损百万元，加之超均统筹约140万元，全年医院将亏损240万元，在国家政府几乎不给医院投入、医院出现生存困难的情况下，要为政府承担巨额医疗费来满足患者需求，这样医院将面临严重亏损。
3.3 类似计划经济与市均经济的问题
类似计划经济与市均经济运行模式能否同时存在，笔者认为，政府政策性规定类似计划经济，而医院早已走向市场经济运行模式，一种事情两种运行模式。即医院药品体内置入物等用材，大型先进医疗设备，医务人员外出进修、学术会等全部以市场价格资金解决，而参保患者治愈出院得到的是政策规定有限的资金 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1147KB，2页)。