急性有机磷农药中毒中间综合征15例临床分析
[摘要] 目的：探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)致中间综合征(IMS)的临床特点、治疗，提高IMS的救治水平。方法：对183例AOPP引起IMS 15例的临床特点及治疗进行分析总结。结果：治愈12例，死亡3例。结论：对IMS早发现、早诊断、早治疗，有效的机械通气是提高IMS抢救成功率的关键。
[关键词] 有机磷农药；中毒；中间综合征
[中图分类号] R595 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)03(b)-156-02
急性有机磷农药中毒(AOPP)中间综合征(intermediate syndrome， IMS)是AOPP经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病变出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。其病死率高，无特效药物治疗，机械通气是目前治疗IMS的重要措施。我院2000年3月～2008年10月收治183例AOPP患者中15例并发IMS，现分析总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例IMS患者中，男4例，女11例；年龄在17～56岁，平均39.8岁；其中，敌敌畏6例，甲胺磷5例，乐果3例，混合农药(百毒灵)1例，均为口服、急性重度中毒。胆碱酯酶活性测定均<24%。IMS发生时间：22 h 1例，24～96 h 12例，97～116 h 2例。
1.2 临床表现
15例IMS经抢救后急性中毒症状均消失、意识清晰情况下，首发症状11例为胸闷、气促、言语无力、抬头困难、上肢无力；2例咀嚼无力、眼球外展障碍；1例饮水呛咳、吞咽困难；1例无任何先兆，突然出现全身发绀，呼吸停止。
1.3 诊断依据
①AOPP经救治胆碱能危象消失后，意识清晰的情况下出现屈颈肌、呼吸肌、肢体近端肌肉及部分颅神经支配的肌肉的肌力下降或麻痹，不伴感觉障碍； ②排除其他引起肌无力表现的疾病。
1.4 方法
确诊IMS后，立即建立人工气道及机械通气。根据血气分析及患者的自主呼吸状况，设定呼吸机模式，调整呼吸机参数，加强呼吸机管理及气道管理，防治机械通气相关并发症。在抗胆碱能药的辅助下，给予突击量复能剂及纳洛酮等治疗。严密观察呼吸，监测血氧饱和度、血气、水电解质、全血胆碱脂酶活力等。
2 结果
治愈12例，死亡3例。死亡3例中，1例家属拒绝机械通气，2例误诊为中毒“反跳”未及时机械通气延误了抢救时机。
3 讨论
IMS是AOPP急危重的并发症，发生机制主要是胆碱脂酶活性长期受抑制，使蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用在突触后膜烟碱(nicotine，N)受体，并使其失敏，导致神经、肌肉接头处突触后功能障碍，出现骨骼肌麻痹。文献报道IMS的发生率为8.1%[1]，本组为8.2%(15/183)，与文献报道基本一致。
3.1 临床特点
①15例均为重度AOPP，入院后经抢救6 h内达阿托品化，中毒症状明显好转，意识清晰，在阿托品减量维持过程中，分别于中毒22～116 h出现ISM的临床表现。②发病急骤，短时期内引起呼吸肌麻痹。③病死率高，本文死亡率达20%(3/15)，均因呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭死亡。主要原因与 IMS初始临床症状不典型，首发症状多为胸闷、乏力，抬头无力，眼球运动受限等而考虑常见病；加之医生对IMS早期症状认识不足，体格检查不细致，未能及时发现肌无力体征，致使判断失误。本组1例甲胺磷中毒患者，中毒47 h在阿托品减量中，患者诉胸闷、气促，说话无力，皮肤干燥，瞳孔等大约5 mm，误认为“反跳”现象，追加阿托品4 mg后出现烦躁继而浅昏迷，考虑阿托品过量，减量中意识转清，但呼吸表浅仍未及时有效机械通气，2 h后呼吸停止死亡，教训深刻。笔者认为医生必须提高对IMS的认识水平，密切观察病情，及时诊断是提高抢救成功率、减少误诊的关键。因此， AOPP经抢救急性期症状消失后，突然出现胸闷、乏力、抬头无力等症状，应认真仔细检查神经系统及肌电图检查(反应波幅进行性递减)。诊断过程中应注意与AOPP反跳、迟发性多发神经病等疾病鉴别。
3.2 防治措施
3.2.1 尽早机械通气。IMS发病急骤，短时间内出现呼吸停止，迅速死亡，死亡主要原因多因呼吸肌麻痹而未得到有效救治。本组1例甲胺磷中毒女性患者，经抢救胆碱能危象消失后第3天感胸闷、气短、乏力，抬颈无力，双上肢不能外展，考虑IMS，家属拒绝机械通气而死亡。反之，抢救1例百毒灵中毒，当中毒症状消失75 h后出现气促、言语无力，随后呼吸停止，立即行呼吸机辅助通气，痊愈出院。因此建立人工气道及呼吸机辅助通气是抢救IMS成功的关键[2]，宜早不宜迟。机械通气方式及呼吸机各项参数调节，应根据病情及动脉血气及时调整。当生命体征及动脉血气稳定后，可根据病情逐渐撤机。保持气道通畅，加强呼吸道管理。
3.2.2 给予足量胆碱酯酶复能剂。早期合理应用复能剂可有效地阻断AOPP的发病过程，并达到预防IMS的目的[3]。因此复能剂应早期足量使用，一旦出现IMS，在抗胆碱能药辅助下、人工机械通气的同时，给予突击量复能剂治疗，对逆转呼吸衰竭有明显的作用。给药剂量和间隔时间，随患者具体情况调整。本组15例患者24 h氯磷定用量达到6～10 g。
3.2.3 机体在颅脑损伤、昏迷、中毒等应激状态下，垂体前叶释放β-内啡肽增高，引起重要脏器功能障碍，组织缺氧，产生大量的自由基导致细胞损伤。纳洛酮能解除β-内啡肽对呼吸功能的抑制，使呼吸功能得到改善。本组15例IMS，在人工机械通气的同时均应用纳洛酮，一般首次用量为1.6～2.0 mg加生理盐水20 ml静脉注射，后改为0.4 mg，每6小时静脉注射1次，直至呼吸衰竭纠正。
3.2.4 血液灌流(HP)能迅速清除血液中的有机磷农药，防止呼吸肌麻痹的发生和解除已发生的呼吸机麻痹，并使IMS病程明显缩短[4]。本组6例IMS经抢救15～24 h后病情无好转，进行了HP治疗，获得满意效果。
3.2.5 在机械通气时，要加强对其生命体征、胆碱酯酶活性的监测，及时处理各种并发症，加强营养支持。
[参考文献]
[1]林东恒,李国梁.36例急性有机磷中毒中间综合征的预后因素分析[J].新医学,2005,36(2):95-96.
[2]郑爱焕,王克录.有机磷农药中毒致中间综合征机械通气治疗与预后的关系[J].天津医药,2008,36(5):390-391.
[3]赵德禄.复能剂与阿托品在有机磷农药中毒所致呼吸肌麻痹治疗中的作用[J].临床药物治疗杂志,2005,3(2):60-62.
[4]王建文,吕慧芬.血液灌流治疗中间综合征的临床研究[J].当代医学:学术版,2008,134(1):64-66.
(收稿日期：2009-01-09), http://www.100md.com(白 龙 张 冬 侯培珍)
[关键词] 有机磷农药；中毒；中间综合征
[中图分类号] R595 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)03(b)-156-02
急性有机磷农药中毒(AOPP)中间综合征(intermediate syndrome， IMS)是AOPP经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病变出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。其病死率高，无特效药物治疗，机械通气是目前治疗IMS的重要措施。我院2000年3月～2008年10月收治183例AOPP患者中15例并发IMS，现分析总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例IMS患者中，男4例，女11例；年龄在17～56岁，平均39.8岁；其中，敌敌畏6例，甲胺磷5例，乐果3例，混合农药(百毒灵)1例，均为口服、急性重度中毒。胆碱酯酶活性测定均<24%。IMS发生时间：22 h 1例，24～96 h 12例，97～116 h 2例。
1.2 临床表现
15例IMS经抢救后急性中毒症状均消失、意识清晰情况下，首发症状11例为胸闷、气促、言语无力、抬头困难、上肢无力；2例咀嚼无力、眼球外展障碍；1例饮水呛咳、吞咽困难；1例无任何先兆，突然出现全身发绀，呼吸停止。
1.3 诊断依据
①AOPP经救治胆碱能危象消失后，意识清晰的情况下出现屈颈肌、呼吸肌、肢体近端肌肉及部分颅神经支配的肌肉的肌力下降或麻痹，不伴感觉障碍； ②排除其他引起肌无力表现的疾病。
1.4 方法
确诊IMS后，立即建立人工气道及机械通气。根据血气分析及患者的自主呼吸状况，设定呼吸机模式，调整呼吸机参数，加强呼吸机管理及气道管理，防治机械通气相关并发症。在抗胆碱能药的辅助下，给予突击量复能剂及纳洛酮等治疗。严密观察呼吸，监测血氧饱和度、血气、水电解质、全血胆碱脂酶活力等。
2 结果
治愈12例，死亡3例。死亡3例中，1例家属拒绝机械通气，2例误诊为中毒“反跳”未及时机械通气延误了抢救时机。
3 讨论
IMS是AOPP急危重的并发症，发生机制主要是胆碱脂酶活性长期受抑制，使蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用在突触后膜烟碱(nicotine，N)受体，并使其失敏，导致神经、肌肉接头处突触后功能障碍，出现骨骼肌麻痹。文献报道IMS的发生率为8.1%[1]，本组为8.2%(15/183)，与文献报道基本一致。
3.1 临床特点
①15例均为重度AOPP，入院后经抢救6 h内达阿托品化，中毒症状明显好转，意识清晰，在阿托品减量维持过程中，分别于中毒22～116 h出现ISM的临床表现。②发病急骤，短时期内引起呼吸肌麻痹。③病死率高，本文死亡率达20%(3/15)，均因呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭死亡。主要原因与 IMS初始临床症状不典型，首发症状多为胸闷、乏力，抬头无力，眼球运动受限等而考虑常见病；加之医生对IMS早期症状认识不足，体格检查不细致，未能及时发现肌无力体征，致使判断失误。本组1例甲胺磷中毒患者，中毒47 h在阿托品减量中，患者诉胸闷、气促，说话无力，皮肤干燥，瞳孔等大约5 mm，误认为“反跳”现象，追加阿托品4 mg后出现烦躁继而浅昏迷，考虑阿托品过量，减量中意识转清，但呼吸表浅仍未及时有效机械通气，2 h后呼吸停止死亡，教训深刻。笔者认为医生必须提高对IMS的认识水平，密切观察病情，及时诊断是提高抢救成功率、减少误诊的关键。因此， AOPP经抢救急性期症状消失后，突然出现胸闷、乏力、抬头无力等症状，应认真仔细检查神经系统及肌电图检查(反应波幅进行性递减)。诊断过程中应注意与AOPP反跳、迟发性多发神经病等疾病鉴别。
3.2 防治措施
3.2.1 尽早机械通气。IMS发病急骤，短时间内出现呼吸停止，迅速死亡，死亡主要原因多因呼吸肌麻痹而未得到有效救治。本组1例甲胺磷中毒女性患者，经抢救胆碱能危象消失后第3天感胸闷、气短、乏力，抬颈无力，双上肢不能外展，考虑IMS，家属拒绝机械通气而死亡。反之，抢救1例百毒灵中毒，当中毒症状消失75 h后出现气促、言语无力，随后呼吸停止，立即行呼吸机辅助通气，痊愈出院。因此建立人工气道及呼吸机辅助通气是抢救IMS成功的关键[2]，宜早不宜迟。机械通气方式及呼吸机各项参数调节，应根据病情及动脉血气及时调整。当生命体征及动脉血气稳定后，可根据病情逐渐撤机。保持气道通畅，加强呼吸道管理。
3.2.2 给予足量胆碱酯酶复能剂。早期合理应用复能剂可有效地阻断AOPP的发病过程，并达到预防IMS的目的[3]。因此复能剂应早期足量使用，一旦出现IMS，在抗胆碱能药辅助下、人工机械通气的同时，给予突击量复能剂治疗，对逆转呼吸衰竭有明显的作用。给药剂量和间隔时间，随患者具体情况调整。本组15例患者24 h氯磷定用量达到6～10 g。
3.2.3 机体在颅脑损伤、昏迷、中毒等应激状态下，垂体前叶释放β-内啡肽增高，引起重要脏器功能障碍，组织缺氧，产生大量的自由基导致细胞损伤。纳洛酮能解除β-内啡肽对呼吸功能的抑制，使呼吸功能得到改善。本组15例IMS，在人工机械通气的同时均应用纳洛酮，一般首次用量为1.6～2.0 mg加生理盐水20 ml静脉注射，后改为0.4 mg，每6小时静脉注射1次，直至呼吸衰竭纠正。
3.2.4 血液灌流(HP)能迅速清除血液中的有机磷农药，防止呼吸肌麻痹的发生和解除已发生的呼吸机麻痹，并使IMS病程明显缩短[4]。本组6例IMS经抢救15～24 h后病情无好转，进行了HP治疗，获得满意效果。
3.2.5 在机械通气时，要加强对其生命体征、胆碱酯酶活性的监测，及时处理各种并发症，加强营养支持。
[参考文献]
[1]林东恒,李国梁.36例急性有机磷中毒中间综合征的预后因素分析[J].新医学,2005,36(2):95-96.
[2]郑爱焕,王克录.有机磷农药中毒致中间综合征机械通气治疗与预后的关系[J].天津医药,2008,36(5):390-391.
[3]赵德禄.复能剂与阿托品在有机磷农药中毒所致呼吸肌麻痹治疗中的作用[J].临床药物治疗杂志,2005,3(2):60-62.
[4]王建文,吕慧芬.血液灌流治疗中间综合征的临床研究[J].当代医学:学术版,2008,134(1):64-66.
(收稿日期：2009-01-09), http://www.100md.com(白 龙 张 冬 侯培珍)