200例糖尿病患者白内障摘除及后房型小切口无缝线人工晶体植入的临床分析(2)
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3 讨论
在我国，2型糖尿病患者中白内障发病率高达62.37%，且发病率随糖尿病病程延长而显著增加[3]。糖尿病白内障的发生与糖尿病病程的长短有明显关系，多在病程的5～10年发生白内障[4]。近年来，有效控制血糖的糖尿病患者，施行白内障摘除联合晶体植入越来越受到普遍关注，特别对需要行眼底视网膜光凝术治疗的白内障患者，实施这种手术更是势在必行。糖尿病患者行人工晶体植入术，术后眼底DR进展与原有眼底病变程度、糖尿病控制状况及术中有否玻璃体溢出有关[5]。术后视力完全依赖于术前视网膜病变的严重程度，术前存在黄斑水肿和进行性PDR预示术后视力不清，另外，糖尿病患者白内障术后较非糖尿病患者术后更早、更多发生后囊混浊，而影响术后视力。因此，根据糖尿病视网膜病变患病率：病程5年以下者28%，6～10年者36.4%，11～15年者58%，15年以上者72.2%[6]，术前应注意眼底的病变。如果屈光间质允许的话，有CSEM、严重的NPDR或PDR的糖尿病患者在进行白内障手术之前先考虑激光治疗，白内障手术后会加重DR[7]。另据报道，无视网膜病变的糖尿病白内障术后87%视力0.50及以上，因此我们术前严格进行眼底检查，建议术前尽可能行周边网膜光凝后再行手术，以免术后瞳孔散大时，20L光学部分与周边部视网膜产生像差，影响部分视网膜区域的观察，易造成该部位激光治疗的盲区[8]，且白内障手术囊外摘除所致DR进展反应明显低于囊内摘除术[9-10]。因此，我们采用后房小切口无缝线人工晶体植入术。
Krupsky等[11]研究了112例糖尿病患者白内障行囊外摘除联合人工晶体植入，并以108例非糖尿病患者为对照，结果表明，糖尿病组早期眼前节术后并发症发生率明显高于对照组。这些并发症的发生只要加强术后观察和治疗，同样可以取得令人满意的效果。本组病例出现的并发症经过及时处理，大多数在1~2周内逐渐消失。由于人工晶体植入手术时器械在眼内操作较多，容易损伤角膜内皮和虹膜，操作时尽量轻柔，动作快，减少器械在眼内停留时间，注入黏弹剂量大而足以减少损伤，灌洗充分、彻底，以减少术后并发症，由于部分患者瞳孔散大困难和术中缩小，为减少术中虹膜损伤，散瞳应充分。晶体植入囊袋内，也是减少术后并发症的一个方面。同时，由于糖尿病患者机体抵抗力弱，感染机会往往大于非糖尿病患者，因此，强调术中每一个环节无菌操作至关重要。
行糖尿病的白内障手术原则上应将血糖控制在正常范围内或接近正常，纠正血糖时要防止发生低血糖，因糖代谢低下可成为脑血管病再发的原因之一[6]。为预防患者因迫切手术的心理，控制血糖适得其反，一般内科控制在血糖8.0 mmol/L以下即可。同时，一定要长期治疗原发病，即控制血糖必须有长远的观点，使患者认识到糖尿病白内障手术并不是终点、糖尿病眼底病变的危害性及可预见，以及早治疗的优越性。
本组200例(248只眼)糖尿病性白内障，术后视力0.3及以上者达187只眼，占75.40%，说明糖尿病白内障行后房型小切口无缝线人工晶体植入术是切实可行的。糖尿病患者较非糖尿病患者手术并发症多，常见的并发症是后囊混浊、晶体前区色素、白虹膜混浊、前房纤维素性渗出、虹膜后粘连、后囊混浊、房水混浊。本组后囊破裂3例，后囊混浊4.84%，与同期非糖尿病性白内障后囊破裂及后囊混浊发生率比较差异无显著性。虽然眼前手术并发症发生率高于一般老年性白内障，但经过正确处理，大部分患者视力恢复良好，在术前仔细检查，注意DR的光凝治疗和术中的操作规范，该手术对于白内障患者生活质量的提高、减轻患者及家属的负担无疑是可行的。
[参考文献]
[1]Matsumoto K, Ikeda K. Immunochemical evidence for increased formation of advanced glycation end products and inhibition by aminoguanidine in diabetic rat lenses [J]. Biochem Biophys Res Commun,1997,241(2):352-354.
[2]Ivers RQ, Cumming RG, Mitchell P, et al. Diabetes and risk of fracture: the blue mountains eye study [J]. Diabetes Care,2001,24(7):1198-1203.
[3]夏小平,张晓,夏海涛.糖尿病性白内障发病的有关因素研究[J].江西医药,2000,35(4):211-212.
[4]曹征,张雪岭.糖尿病白内障人工晶体植入术临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,26(11):744-745.
[5]Jaffe GJ, Burton TC. Progression of nonproliferative diabetic retinopathy following cataract extraction [J]. Arch Ophthalmol,1998,106:745-749.
[6]李东豪,陈林,龚纯慧,等.糖尿病患者白内障摘除与后房型人工晶状体植入的临床分析[J].实用眼科杂志,1996,3:179 ......
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