老年人胃、十二指肠穿孔36例临床分析
[摘要] 目的：总结分析老年人胃、十二指肠溃疡穿孔的治疗方法及疗效。方法：对36例老年人胃、十二指肠溃疡穿孔的治疗进行回顾性分析。结果：经过6个月～4年的随访，胃、十二指肠溃疡穿孔愈合满意。结论：老年人胃、十二指肠溃疡穿孔应用单纯修补术结合术后加抑酸、三联抗幽门螺杆菌治疗，具有效果较好、手术时间短、手术风险较小等优点。
[关键词] 胃、十二指肠溃疡穿孔；单纯修补术；保守治疗
[中图分类号] R656.6[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)03(b)-030-02
胃、十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的并发症之一，表现为严重的急腹症，有致命危险，需要紧急处理。我院2004年6月～2008年2月共收治60岁以上胃、十二指肠溃疡穿孔患者36例，现总结分析如下：
1资料与方法
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1.1一般资料
本组病例36例，男31例，女5例，年龄最小60岁，最大93岁。60～69岁24例，70～79岁9例，80～89岁2例，90岁以上1例。有其他慢性疾病的19例(慢性支气管炎10例，糖尿病5例，心脑血管疾病4例)。穿孔时间最短4 h，最长3 d。本组病例均有不同的上腹部或剑突下疼痛，5例无明显腹肌紧张。行立位腹平片检查，32例膈下有游离气体。4例腹平片检查阴性中有4例经胃管注气200～300 ml再摄片，膈下游离气体阳性的为3例，余1例经上腹部CT证实。18例做右下腹穿刺，阳性15例。
1.2治疗方法
4例行保守治疗，主要措施有：①持续胃肠减压，禁食水。②应用抑制胃酸分泌的药物及抗生素。③维持水电解质酸碱平衡及营养支持。32例行手术治疗，其中，胃癌穿孔3例，行胃癌根治术1例，1例因肿瘤浸润无法切除行穿孔修补术，1例行胃癌旷置、胃空肠吻合术；胃溃疡穿孔9例，十二指肠穿孔20例，均行单纯穿孔修补术加抑酸、抗感染治疗。
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2结果
4例行保守治疗，其中有1例死亡，为93岁高龄患者，死于多器官功能衰竭。32例手术患者死亡2例，1例死于中毒性休克，1例并发上消化道出血休克而死亡。术后并发症切口感染2例，切口裂开2例，术后粘连性肠梗阻2例，并发心衰1例，并发肺部感染1例，均经对症治疗好转，23例随访复查胃镜，愈合21例，未愈2例。
3讨论
3.1老年人胃、十二指肠穿孔的临床表现
由于老年人机体反应差，对疼痛感觉较迟钝，腹壁肌肉萎缩。当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发性上腹痛或板状腹征，同时，其对炎症的应激反应差，使炎症的程度与白细胞不成比例的升高，须引起重视。本组有5例仅有上腹部压痛，无明显腹肌紧张。X线检查见膈下游离气体是确诊胃、十二指肠穿孔的可靠依据，然而并非所有这类患者都有气腹，因约有20%患者穿孔后可以无气腹表现[1]，如果临床高度怀疑而腹平片表现为阴性，我们可采取经胃管注入200～300 ml气体再摄片，可有阳性发现；若仍呈阴性，可考虑CT检查。由于CT有更高的分辨率，可发现胸腹部X线检查不能见到的游离气体影，胡军等[2]报告CT对游离气体检出率为92.3%，本组有1例患者经此发现。腹腔穿刺具有极其重要意义，腹穿阳性率与穿孔时间的长短、渗出液的多少有关。必要时行腹腔灌洗液检查可以提高阳性率。
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3.2治疗方法
对于老年胃、十二指肠溃疡穿孔主张手术治疗。以单纯修补为主，术后加抑酸、三联抗幽门螺杆菌治疗。原因如下：①随着H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂问世及根除幽门螺杆菌作为溃疡治疗主要措施的普及，需要外科治疗溃疡病患者愈来愈少，外科手术仅限于对其并发症的处理[3]。②老年患者常并发慢性疾病，体质差，穿孔后易引起水电解质酸碱平衡紊乱，使手术的风险增加。③由于老年人反应迟钝，对疼痛敏感性差，就诊时间偏晚，局部水肿严重，行彻底的溃疡手术危险性较大。④注意老年人溃疡的癌变，必要时可术中冰冻切片检查，明确是否有恶变，有利于术式的选择。本组胃癌穿孔3例，1例行根治术，1例行单纯修补术，1例行胃癌旷置、胃空肠吻合术。⑤单纯修补术后给予抑酸、抗幽门螺杆菌治疗必不可少。单纯穿孔修补术不是确定性手术，仅治疗穿孔而未治愈溃疡，术后溃疡的复发率高，正规的内科治疗对于预防溃疡复发很重要。笔者的做法是，手术患者在胃肠道功能尚未恢复时，静脉滴注奥美拉唑，进食后即口服抑酸、抗幽门螺杆菌药物(奥美拉唑+阿莫西林/克林霉素+甲硝唑)治疗3～6个月，直至胃镜证实溃疡愈合和幽门螺杆菌根除，以避免溃疡再次复发而手术。
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3.3术后病死率和原因
老年人急腹症手术病死率国内报道为14%～16.5%[4]。本组死亡3例。其中休克占死因的首位，死于休克的患者，因高龄及发病至手术时间较长、术前已发生休克，穿孔时间越长，中毒情况越深。该类休克往往有中毒和大量腹腔液丢失及呕吐等因素，虽经手术和抗休克等治疗，仍难以逆转。因此，对老年人的急性穿孔，一旦诊断，应尽早手术。年龄大，并存病多都不应成为手术的禁忌证。合理的术式选择，加强围术期各重要脏器功能的监护以及并存病的治疗，合理使用抗生素、营养代谢的支持等也是降低病死率的重要因素。
综上所述，笔者认为应用单纯修补术结合术后加抑酸、三联抗幽门螺杆菌治疗老年人胃、十二指肠溃疡穿孔效果好，手术时间短，老年人的手术风险小，是治疗老年人胃、十二指肠溃疡穿孔的好方法。另外，腹腔镜治疗老年人胃、十二指肠溃疡穿孔也值得尝试[5-6]。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1027.
[2]胡军.胃、十二指肠溃疡性穿孔的早期CT诊断[J].放射学实践,2000,15(4):254-256.
[3]萧树东.江绍基胃肠病学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:595.
[4]李宇奇.临床医学文萃[M].武汉:湖北科学技术出版社,1997:284.
[5]付双印,杨西鹏. 胃、十二指肠溃疡穿孔应用腹腔镜修补的体会[J].中国现代医生,2007,45(7):39.
[6]杨荣京,张德景,李彦君.腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡穿孔应用体会[J].中国现代医生,2007,45(5):44.
(收稿日期：2008-12-01), http://www.100md.com(成 志 刘艳平)
[关键词] 胃、十二指肠溃疡穿孔；单纯修补术；保守治疗
[中图分类号] R656.6[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)03(b)-030-02
胃、十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的并发症之一，表现为严重的急腹症，有致命危险，需要紧急处理。我院2004年6月～2008年2月共收治60岁以上胃、十二指肠溃疡穿孔患者36例，现总结分析如下：
1资料与方法
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1.1一般资料
本组病例36例，男31例，女5例，年龄最小60岁，最大93岁。60～69岁24例，70～79岁9例，80～89岁2例，90岁以上1例。有其他慢性疾病的19例(慢性支气管炎10例，糖尿病5例，心脑血管疾病4例)。穿孔时间最短4 h，最长3 d。本组病例均有不同的上腹部或剑突下疼痛，5例无明显腹肌紧张。行立位腹平片检查，32例膈下有游离气体。4例腹平片检查阴性中有4例经胃管注气200～300 ml再摄片，膈下游离气体阳性的为3例，余1例经上腹部CT证实。18例做右下腹穿刺，阳性15例。
1.2治疗方法
4例行保守治疗，主要措施有：①持续胃肠减压，禁食水。②应用抑制胃酸分泌的药物及抗生素。③维持水电解质酸碱平衡及营养支持。32例行手术治疗，其中，胃癌穿孔3例，行胃癌根治术1例，1例因肿瘤浸润无法切除行穿孔修补术，1例行胃癌旷置、胃空肠吻合术；胃溃疡穿孔9例，十二指肠穿孔20例，均行单纯穿孔修补术加抑酸、抗感染治疗。
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2结果
4例行保守治疗，其中有1例死亡，为93岁高龄患者，死于多器官功能衰竭。32例手术患者死亡2例，1例死于中毒性休克，1例并发上消化道出血休克而死亡。术后并发症切口感染2例，切口裂开2例，术后粘连性肠梗阻2例，并发心衰1例，并发肺部感染1例，均经对症治疗好转，23例随访复查胃镜，愈合21例，未愈2例。
3讨论
3.1老年人胃、十二指肠穿孔的临床表现
由于老年人机体反应差，对疼痛感觉较迟钝，腹壁肌肉萎缩。当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发性上腹痛或板状腹征，同时，其对炎症的应激反应差，使炎症的程度与白细胞不成比例的升高，须引起重视。本组有5例仅有上腹部压痛，无明显腹肌紧张。X线检查见膈下游离气体是确诊胃、十二指肠穿孔的可靠依据，然而并非所有这类患者都有气腹，因约有20%患者穿孔后可以无气腹表现[1]，如果临床高度怀疑而腹平片表现为阴性，我们可采取经胃管注入200～300 ml气体再摄片，可有阳性发现；若仍呈阴性，可考虑CT检查。由于CT有更高的分辨率，可发现胸腹部X线检查不能见到的游离气体影，胡军等[2]报告CT对游离气体检出率为92.3%，本组有1例患者经此发现。腹腔穿刺具有极其重要意义，腹穿阳性率与穿孔时间的长短、渗出液的多少有关。必要时行腹腔灌洗液检查可以提高阳性率。
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3.2治疗方法
对于老年胃、十二指肠溃疡穿孔主张手术治疗。以单纯修补为主，术后加抑酸、三联抗幽门螺杆菌治疗。原因如下：①随着H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂问世及根除幽门螺杆菌作为溃疡治疗主要措施的普及，需要外科治疗溃疡病患者愈来愈少，外科手术仅限于对其并发症的处理[3]。②老年患者常并发慢性疾病，体质差，穿孔后易引起水电解质酸碱平衡紊乱，使手术的风险增加。③由于老年人反应迟钝，对疼痛敏感性差，就诊时间偏晚，局部水肿严重，行彻底的溃疡手术危险性较大。④注意老年人溃疡的癌变，必要时可术中冰冻切片检查，明确是否有恶变，有利于术式的选择。本组胃癌穿孔3例，1例行根治术，1例行单纯修补术，1例行胃癌旷置、胃空肠吻合术。⑤单纯修补术后给予抑酸、抗幽门螺杆菌治疗必不可少。单纯穿孔修补术不是确定性手术，仅治疗穿孔而未治愈溃疡，术后溃疡的复发率高，正规的内科治疗对于预防溃疡复发很重要。笔者的做法是，手术患者在胃肠道功能尚未恢复时，静脉滴注奥美拉唑，进食后即口服抑酸、抗幽门螺杆菌药物(奥美拉唑+阿莫西林/克林霉素+甲硝唑)治疗3～6个月，直至胃镜证实溃疡愈合和幽门螺杆菌根除，以避免溃疡再次复发而手术。
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3.3术后病死率和原因
老年人急腹症手术病死率国内报道为14%～16.5%[4]。本组死亡3例。其中休克占死因的首位，死于休克的患者，因高龄及发病至手术时间较长、术前已发生休克，穿孔时间越长，中毒情况越深。该类休克往往有中毒和大量腹腔液丢失及呕吐等因素，虽经手术和抗休克等治疗，仍难以逆转。因此，对老年人的急性穿孔，一旦诊断，应尽早手术。年龄大，并存病多都不应成为手术的禁忌证。合理的术式选择，加强围术期各重要脏器功能的监护以及并存病的治疗，合理使用抗生素、营养代谢的支持等也是降低病死率的重要因素。
综上所述，笔者认为应用单纯修补术结合术后加抑酸、三联抗幽门螺杆菌治疗老年人胃、十二指肠溃疡穿孔效果好，手术时间短，老年人的手术风险小，是治疗老年人胃、十二指肠溃疡穿孔的好方法。另外，腹腔镜治疗老年人胃、十二指肠溃疡穿孔也值得尝试[5-6]。
[参考文献]
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[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1027.
[2]胡军.胃、十二指肠溃疡性穿孔的早期CT诊断[J].放射学实践,2000,15(4):254-256.
[3]萧树东.江绍基胃肠病学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:595.
[4]李宇奇.临床医学文萃[M].武汉:湖北科学技术出版社,1997:284.
[5]付双印,杨西鹏. 胃、十二指肠溃疡穿孔应用腹腔镜修补的体会[J].中国现代医生,2007,45(7):39.
[6]杨荣京,张德景,李彦君.腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡穿孔应用体会[J].中国现代医生,2007,45(5):44.
(收稿日期：2008-12-01), http://www.100md.com(成 志 刘艳平)