无痛性心肌梗死72例临床分析
[摘要] 目的：探讨无痛性心肌梗死临床特征，提高临床诊断和认识。方法：回顾我科诊治的无痛性心肌梗死72例，进行总结分析。结果：病情缓解52例，死亡20例(27.7%)、心原性休克11例，心律失常6例，心力衰竭3例。结论：应掌握无痛性心肌梗死临床特点，提高对本病的认识，早期明确诊断。
[关键词] 无痛性心肌梗死；临床特征；临床分析
[中图分类号]R542.22 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)03(b)-144-02
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)在临床上较为多见，典型的胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨性窒息样疼痛，特征性心电图改变和实验室检查心肌酶谱变化，临床诊断并不困难，无痛性心肌梗死由于隐匿性强，临床症状及体征不典型，临床症状多样性而更容易误诊、漏诊，贻误疾病的治疗。笔者对我院2003年10月～2008年5月在我科诊治的无痛性心肌梗死72例进行总结如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1一般资料
本组病例为2003年10月～2008年5月在我院确诊的门诊或住院的急性心肌梗死患者72例，经心电图和心肌酶检查确诊。符合AMI诊断标准[1]。男性50例，女性22例。年龄54～86岁，平均(74.3±9.5)岁。发病到住院时间平均(45±10) h。
1.2 临床表现
恶心、呕吐、腹泻等胃肠道表现10例，胸闷、心悸54例，胸骨后烧灼感14例，头昏31例，上肢麻木不适20例，心原性休克19例，急性左心衰竭18例，发热1例，无特殊不适3例。头昏、黑矇9例、昏厥19 例。
1.3 诱发因素和既往病史
无诱因者35例；有诱因者37 例，其中，情绪波动20例，疲劳10例，饱餐、饮酒4例和用力排便3例。糖尿病43例， 高血压61例，脑梗死10例，老年痴呆3例，肺心病5例，长期卧床5例。
, 百拇医药
1.4 心电图改变
梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置，并且有规律性动态演变42例。无明显ST段抬高11例，延缓出现梗死图形6例。常规导联不显示梗死图形3例，仅ST-T变化，无Q波5例，2例心内膜下，3例下壁再梗。频发性室性早搏13例，房性早搏4例，室性心动过速5例，窦性心动过缓5例，Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)8例，Ⅱ度AVB 4例，Ⅲ度AVB 1例。
1.5 心肌酶谱
72例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1)，除6例升高不明显外，其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
1.6 梗死部位
前间壁13例，前壁15例，广泛前壁10例，下壁21例，侧壁8例，正后壁5例。
, http://www.100md.com
2 结果
明确诊断后给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗，病情缓解52例，死亡20例(27.7%)：心原性休克11例，心律失常6例，心力衰竭3例。
3 讨论
无痛性AMI占老年人AMI 总数的1/4～1/3，且随年龄增长而胸痛者减少[2]。无痛性心肌梗死的首发症状和临床表现轻重不一、症状各异，极易被忽视而误诊。无胸痛症状性心肌梗死的无痛原因：①老年人神经系统功能衰退，痛觉迟钝。②心肌梗死发生时，血压下降或心律失常可导致脑循环的明显障碍，脑组织低氧，甚至发生晕厥和意识障碍，使疼痛主诉缺如。③吸烟者特别是肺心病患者由于长期患低氧血症和高碳酸血症掩盖了急性心肌梗死的临床表现。④心肌梗死发生后的坏死物质吸收可引起发热、血沉增快等。⑤急性下壁心肌梗死时，由于缺血低氧，迷走神经反射使坏死心肌受刺激，引起恶心、呕吐等胃肠道症状。⑥老年人冠状动脉狭窄形成缓慢，侧支循环广泛建立，心肌逐渐缺血低氧，向血中释放致痛物质少，不足以引起疼痛。⑦糖尿病患者，由于冠状动脉有广泛性的微血管病变，侧支循环开放较差，心肌梗死前处于低氧状态，一旦冠状动脉栓塞，心肌部分骤然缺血、无足够的代谢产生释放，故无胸痛[3]。以及糖尿病患者心脏交感神经痛觉纤维的病变严重，痛觉传入神经末梢异常变性坏死，导致痛阈升高[4]。
, 百拇医药
无痛性心肌梗死并不是绝无任何症状，而是以其他系统的不适作为首发症状去就医。临床表现具有多样性、隐匿性。若不具有较高的警惕性，往往误诊，对老年人有以下情况应高度重视：突发心律失常；突然心力衰竭；突然意识不清晕厥等神经系统症状伴有心律失常、心力衰竭者；突发上腹痛、恶心、呕吐等。要想到无痛性心肌梗死的可能，即做心电图并连续监测其动态衍变，定期记录心电图以便对照。发病72 h内的细致观察是至关重要的[5]。
无痛性AMI 病死率高。病死原因可能为：①无痛性AMI 患者常就医晚，确诊亦较晚，延误了治疗时机；②患者平均年龄较大，如心力衰竭、休克和心律失常等严重并发症较多；③部分无痛性AMI 患者可完全无任何症状偶尔于体检时被发现，漏诊率高[6]。
[参考文献]
[1]中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2003,29(12):600-612.
, 百拇医药
[2]蔡俊明.无痛性急性心肌梗死临床特点研究[J].岭南急诊医学杂志,2003,8(1):37-38.
[3]杨波.无痛性心肌梗死39例分析[J].实用内科杂志,1995,5(5):253.
[4]葛正中,陆锦章.30例老年无痛性心肌梗死的临床特点[J].苏州大学学报(医学版),2004,24(1):83-84.
[5]李心娥.老年急性多部位大面积心肌梗死患者的观察及护理[J].解放军护理杂志,1999,16(2):36.
[6]张长青,刘平.老年人无痛性急性心肌梗死26 例临床分析[J].中国乡村医药杂志,2008,15(3):16.
(收稿日期：2008-10-15), http://www.100md.com(祁家祥)
[关键词] 无痛性心肌梗死；临床特征；临床分析
[中图分类号]R542.22 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)03(b)-144-02
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)在临床上较为多见，典型的胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨性窒息样疼痛，特征性心电图改变和实验室检查心肌酶谱变化，临床诊断并不困难，无痛性心肌梗死由于隐匿性强，临床症状及体征不典型，临床症状多样性而更容易误诊、漏诊，贻误疾病的治疗。笔者对我院2003年10月～2008年5月在我科诊治的无痛性心肌梗死72例进行总结如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1一般资料
本组病例为2003年10月～2008年5月在我院确诊的门诊或住院的急性心肌梗死患者72例，经心电图和心肌酶检查确诊。符合AMI诊断标准[1]。男性50例，女性22例。年龄54～86岁，平均(74.3±9.5)岁。发病到住院时间平均(45±10) h。
1.2 临床表现
恶心、呕吐、腹泻等胃肠道表现10例，胸闷、心悸54例，胸骨后烧灼感14例，头昏31例，上肢麻木不适20例，心原性休克19例，急性左心衰竭18例，发热1例，无特殊不适3例。头昏、黑矇9例、昏厥19 例。
1.3 诱发因素和既往病史
无诱因者35例；有诱因者37 例，其中，情绪波动20例，疲劳10例，饱餐、饮酒4例和用力排便3例。糖尿病43例， 高血压61例，脑梗死10例，老年痴呆3例，肺心病5例，长期卧床5例。
, 百拇医药
1.4 心电图改变
梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置，并且有规律性动态演变42例。无明显ST段抬高11例，延缓出现梗死图形6例。常规导联不显示梗死图形3例，仅ST-T变化，无Q波5例，2例心内膜下，3例下壁再梗。频发性室性早搏13例，房性早搏4例，室性心动过速5例，窦性心动过缓5例，Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)8例，Ⅱ度AVB 4例，Ⅲ度AVB 1例。
1.5 心肌酶谱
72例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1)，除6例升高不明显外，其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
1.6 梗死部位
前间壁13例，前壁15例，广泛前壁10例，下壁21例，侧壁8例，正后壁5例。
, http://www.100md.com
2 结果
明确诊断后给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗，病情缓解52例，死亡20例(27.7%)：心原性休克11例，心律失常6例，心力衰竭3例。
3 讨论
无痛性AMI占老年人AMI 总数的1/4～1/3，且随年龄增长而胸痛者减少[2]。无痛性心肌梗死的首发症状和临床表现轻重不一、症状各异，极易被忽视而误诊。无胸痛症状性心肌梗死的无痛原因：①老年人神经系统功能衰退，痛觉迟钝。②心肌梗死发生时，血压下降或心律失常可导致脑循环的明显障碍，脑组织低氧，甚至发生晕厥和意识障碍，使疼痛主诉缺如。③吸烟者特别是肺心病患者由于长期患低氧血症和高碳酸血症掩盖了急性心肌梗死的临床表现。④心肌梗死发生后的坏死物质吸收可引起发热、血沉增快等。⑤急性下壁心肌梗死时，由于缺血低氧，迷走神经反射使坏死心肌受刺激，引起恶心、呕吐等胃肠道症状。⑥老年人冠状动脉狭窄形成缓慢，侧支循环广泛建立，心肌逐渐缺血低氧，向血中释放致痛物质少，不足以引起疼痛。⑦糖尿病患者，由于冠状动脉有广泛性的微血管病变，侧支循环开放较差，心肌梗死前处于低氧状态，一旦冠状动脉栓塞，心肌部分骤然缺血、无足够的代谢产生释放，故无胸痛[3]。以及糖尿病患者心脏交感神经痛觉纤维的病变严重，痛觉传入神经末梢异常变性坏死，导致痛阈升高[4]。
, 百拇医药
无痛性心肌梗死并不是绝无任何症状，而是以其他系统的不适作为首发症状去就医。临床表现具有多样性、隐匿性。若不具有较高的警惕性，往往误诊，对老年人有以下情况应高度重视：突发心律失常；突然心力衰竭；突然意识不清晕厥等神经系统症状伴有心律失常、心力衰竭者；突发上腹痛、恶心、呕吐等。要想到无痛性心肌梗死的可能，即做心电图并连续监测其动态衍变，定期记录心电图以便对照。发病72 h内的细致观察是至关重要的[5]。
无痛性AMI 病死率高。病死原因可能为：①无痛性AMI 患者常就医晚，确诊亦较晚，延误了治疗时机；②患者平均年龄较大，如心力衰竭、休克和心律失常等严重并发症较多；③部分无痛性AMI 患者可完全无任何症状偶尔于体检时被发现，漏诊率高[6]。
[参考文献]
[1]中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2003,29(12):600-612.
, 百拇医药
[2]蔡俊明.无痛性急性心肌梗死临床特点研究[J].岭南急诊医学杂志,2003,8(1):37-38.
[3]杨波.无痛性心肌梗死39例分析[J].实用内科杂志,1995,5(5):253.
[4]葛正中,陆锦章.30例老年无痛性心肌梗死的临床特点[J].苏州大学学报(医学版),2004,24(1):83-84.
[5]李心娥.老年急性多部位大面积心肌梗死患者的观察及护理[J].解放军护理杂志,1999,16(2):36.
[6]张长青,刘平.老年人无痛性急性心肌梗死26 例临床分析[J].中国乡村医药杂志,2008,15(3):16.
(收稿日期：2008-10-15), http://www.100md.com(祁家祥)