我院1998～2007年分娩方式的变化及临床分析(2)
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3.3 剖宫产指征的探讨
3.3.1 难产难产一直是我院的主要剖宫产指征，虽近年有所下降，但仍位居第三。主要由产力、产道或胎儿胎头位置异常引起，大多为以头盆不称为指征的手术，因此，头盆不称的正确诊断非常重要，产程中多表现为宫缩乏力、胎先露不下降、宫口不开等，这时应严密观察，及时处理，积极试产，不能轻易作出诊断，只有纠正无效时方可考虑手术结束分娩。本资料中难产率下降，一方面与我院开展一对一陪伴分娩、专人观察产程有关，另一方面是因为社会因素、妊娠合并(并发)症及其他因素为指征的手术增多，阴道试产机会减少所致。
3.3.2 胎儿窘迫一直为剖宫产的主要原因之一。近年来随着监测手段(如胎儿监护NST、CST、B超以及胎儿头皮血pH值测定等)的增多，异常发现率增加，临床上又缺少简单可靠的排除假阳性的方法，从而导致过度诊断而使剖宫产率增加。因此，诊断胎儿窘迫不仅靠听诊，胎儿监护时胎心率改变的严重程度，还要看持续时间，经过纠正是否能好转，最好了解其发生的原因，给予纠正，以减轻胎儿窘迫的程度。临床上应综合分析综合监测结果，以减少不必要的剖宫产。
3.3.3 胎位异常横位全部剖宫产终止妊娠。自1959年Wright提出臀位剖宫产安全以后，剖宫产率上升很快，可能医师交待臀位经阴道分娩时，过多地强调其风险性，有剖宫产的意向，而计划生育又使得孕妇及家属不愿胎儿冒丝毫风险，使得我院所有臀位待产的孕妇(包括经产妇)均要求实施剖宫产手术，而医患双方都忽视了手术与麻醉对母婴的危险性。如果骨盆正常，胎儿中等大小，在良好的产力下臀位是可以经阴道分娩的。而且，近两年我院加强门诊产前检查，耐心鼓励胎位异常孕妇积极纠正胎位，胎位异常孕妇的剖宫产率有所下降。
3.3.4 妊娠合并(并发)症[5-6]随着围生保健的不断加强和发展，孕期能更早地发现合并(并发)症，如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁瘀积症、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并糖尿病和心脏病等，能尽早地干预和及时治疗。自2000年以来，以此为指征的手术明显增加，1998年为13.21%，2006年为24.53%，差异有显著性(P<0.01)。但医师交待病情时孕妇及家属往往过分紧张、夸大其危险性，住院治疗过程中没有耐心等待阴道分娩，一般提前剖宫产终止妊娠，如妊娠期高血压疾病、轻度妊娠期肝内胆汁瘀积症等，其实，哪怕是重度子痫前期患者宫颈评分好也可以阴道试产，但实际工作中患者给我们的机会很少。
3.3.5 瘢痕子宫及其他有文献报道，一次剖宫产者试产子宫破裂的可能性小于1%，如果前次剖宫产为子宫下段剖宫产，而且恢复良好，此次无新的并发症，而且估计胎儿体重适中，则试产成功率大，许多产妇可获得阴道分娩成功的机会，但我院90%以上的孕妇都选择了剖宫产。而对于剖宫产手术两次以上的产妇，子宫破裂的发生率增加3倍，故不主张阴道试产。而目前，因总的剖宫产率增加，以此为指征的剖宫产率也在相应增加。再者，以过期妊娠、羊水过少、脐带绕颈、胎膜早破、巨大儿为指征的剖宫产也在增加。
3.3.6 社会因素本资料中社会因素在剖宫产指征中显示逐年增加的趋势。由1998年的4.95%增至2007年的22.71%，差异有显著性(P<0.01)。原因有多个方面：近年来剖宫产手术时间短、风险小、手术外表美观，致使孕妇和家属更容易接受，而且选择“良辰吉日”要求做剖宫产的孕妇逐年增多；产妇及家属错误地认为剖宫产较阴道分娩对胎儿更安全，将来小孩子更聪明而要求剖宫产；产妇不愿意忍受阴道分娩过程的痛苦，还担心产后阴道松弛而影响夫妻性生活，且惧怕分娩失败而强烈要求剖宫产；既往有不良孕产史、试管婴儿、高龄产妇等，为确保小儿安全，选择相对稳妥的方式；不断增加的产科纠纷和经验教训，也使产科医师被迫放宽剖宫产指征，降低这一方面的剖宫产率迫在眉睫[7]。
3.4 降低剖宫产率的措施
世界卫生组织建议剖宫产率不超过15%，以5%～10%比较合适。但由于我国的计划生育特殊国情，建议我国的剖宫产控制目标可以定在不超过30%，以15%～20%为宜[8]。采取多渠道、多种形式对孕妇及家属进行有关正确认识剖宫产及阴道分娩的健康教育，创造一个有利于合理选择分娩方式的社会环境，使他们了解剖宫产手术和可能的危害。在一定范围内，剖宫产率的提高降低了围生儿的病死率，同时也挽救了许多危重孕妇的生命，然而，过高的剖宫产率不但不能进一步降低围生儿的病死率，反而可能给产妇带来某些并发症和后遗症，如出血、感染、肺梗死和麻醉意外，而且剖宫产的新生儿有可能发生湿肺、呼吸窘迫综合征，严重者会影响生长发育，认识到阴道分娩是一个自然生理过程，对母婴有剖宫产无法比拟的优点；加强围生期保健，提供合理的孕期营养指导，控制新生儿的出生体重，将巨大儿的发生率控制在5%以下，减少难产的发生率，达到降低剖宫产率的目的；提高临床产科医师产前检查和围生期保健水平，早期发现妊娠的合并症和并发症，及时干预和治疗；改变一些医师对分娩方式的不正确的观点，针对孕妇要求剖宫产的原因采取相应措施，最主要的是降低社会因素要求的剖宫产，舆论应正确引导，理解和支持产科医护人员的辛勤劳动，减轻产科医护人员在处理孕妇分娩过程中的思想压力[9]，医院应创造条件开展无痛分娩、导乐分娩或家属陪护，加强产时监护；提高引产和阴道助产技术，正确掌握剖宫产指征、手术时机及提高手术质量，力保母婴安全，降低剖宫产率是可以期待的。
[参考文献]
[1]Althabe F, Belizan J. Caesarean section: the paradox [J]. Lancet,2006,368:1472.
[2]傅莉,崔满华,陈军.影响剖宫产率与剖宫产指征的因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):405.
[3]郭晓菊.基层医院剖宫产率逐年增高相关因素分析[J].中国现代医生,2008,46(3):63,148.
[4]王晓红,刘革红.剖宫产手术指征的变迁及其影响的思考[J].临床和实验医学杂志,2008,7(1):150-151.
[5]望艳美,万波,蔡春芳.足月妊娠孕龄、分娩方式与母体产科并发症的关系[J] ......
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